Ny bok i krisstöd för professionella.
Det närmar sig 40 år sedan Johan Cullbergs epokgörande »Kris och utveckling« kom ut och behovet av en aktuell översikt av området »kriskunskap« är stort. Den nya boken »Krisstöd vid olyckor, katastrofer och svåra händelser« annonseras för att fylla luckan och riktar sig uttryckligen till professionella personer i människovårdande yrken, bland dem läkare. Författarna tar ordentligt sats och hävdar att kunskapsområdet genomgått en revolution på senare år. Det innebär bl a att de psykiska reaktionerna på svåra upplevelser ses som signaler snarare än symtom. Ansatsen innebär att man betonar drabbades förmåga till återhämtning och hur man ska göra för att underlätta denna.
Centralt för innehållet i boken är återgivandet av »Psykologisk första hjälpen« (eng. PFA) som är ett tillvägagångssätt för att möta drabbade och som kommit att få stor internationell spridning i lite olika varianter utifrån olika organisationers utgångspunkt. Författarna ägnar nästan 70 sidor åt en amerikansk manual som sedan tidigare finns översatt till svenska.
Boken innehåller många fina beskrivningar av psykiska reaktioner och ger kloka råd för den som möter drabbade. Innehållsligt är den aktuell även om avsaknaden av klinisk erfarenhet och medicinsk grundkunskap märks när orsakssamband ska förklaras. Paradoxalt nog är det antagligen därför som mycket beskrivs som förlopp i »hjärnan« och »kroppen« i stället för i den psykologiska och mänskliga referensram som behövs när det handlar om upplevelser. Av liknande skäl leder avståndstagandet från den psykoterapeutiska hållning som fanns på Cullbergs tid till ett obalanserat betonande av att den drabbade inte ska »pressas till att tala«, på bekostnad av människors väsentliga behov av att få bekräftelse och validering av sina upplevelser. Om sistnämnda inte sker kan mötet med vården i stället, som så ofta sker, upplevas kränkande, och risken för traumatisering ökar.
Trots bokens aktualitet finns också några större invändningar att göra. Det finns ett anspråk i boken på att »så här gör man«, som man inte har täckning för. (Är det någon som hört talas om »STUBBE«?). Det blir frappant när man i ett i övrigt bra kapitel om personalstöd slår fast att debriefing inte ska användas, en sammanblandning med förhållandet vad gäller direkt drabbade [1-2].
Svagast är tyvärr det centrala avsnittet om psykologisk första hjälpen som är närmast plågsam läsning. Innehållet ger ett osmält intryck i en språkdräkt som tyder på att förlaget har svikit författarna. Det är synd eftersom det väl är den delen som man har tänkt att personal ska kunna använda som »uppslagsbok« inför mötet med drabbade när olyckan inträffat. Nu riskerar avsnittet i stället att väcka förvirring och irritation. Boken skulle också vinna på att ta in kunskap om svensk organisation, lagstiftning och forskning.
Avslutningsvis är detta en bok med lovvärd ambition som tyvärr inte kan rekommenderas för professionella eller till högskoleutbildningar med mindre än att den genomgår en omfattande revidering och inte minst redaktionell bearbetning. Atle Dyregrovs »Katastrofpsykologi« (2.a uppl., 2002) är fortfarande den bästa kunskapssammanställningen på svenska.
Referenser
- Skogstad M, Skorstad M, Lie A, Heir T et al. Debriefing ved alvorlig traumatisk stressbelastning – bør vi fortsette med det? Ramazzini, Norsk tidskrift for arbeids- og miljømedicin 2013; 20:16-18.
- Tuckey M, Scott J. Group critical incident stress debriefing with emergency service personnel: A randomized control trial. Anxiety Stress Coping. 2013; 27:38-54.
I boken utgår vi helt från internationella och nationella riktlinjer (ISTSS, 2009; NICE, 2005; Socialstyrelsen, 2008) och har en ambition att förklara för läsaren innehållet i dessa. I samtliga av dessa riktlinjer tar man tydligt avstånd från användandet av debriefing, både när det gäller drabbade och personal. Vår ambition är att förklara bakgrunden till dessa ställningstaganden, men framförallt att inte låta denna kunskap stanna vid huruvida drabbade ska tala om detaljer och gå in i känslor i det akuta skedet eller inte. Modernt krisstöd innefattar långt fler komponenter än så. Det moderna krisstödet bygger på breda icke-skadliga principer som går lätt att anpassa efter individ och sammanhang.
I bokens betonas särskilt hur viktig bekräftelse och erkänsla är, både när vi talar om hela samhällens motståndskraft och om mötet med den enskilda drabbade. Vikten av att få sin historia hörd och sedd, samt alla de sätt på vilka professionella kan och ska förmedla bekräftelse och erkänsla går som en röd tråd genom boken.
Recensenten skriver vidare att vi båda saknar klinisk erfarenhet av krisstöd. Vi har tillsammans över tjugo års erfarenhet av att arbeta med krisstöd i det akuta skedet av olika slags händelser, nationellt och internationellt. Vi har själva en gång i tiden både utbildat i och som insatspersonal deltagit i debriefing. Men ny kunskap har förändrat krisstödet och idag vet vi betydligt mer om vikten av följsamhet och respekt för individens hanteringssätt.
Vidare finner vi det ganska roande att just i Läkartidningen antyda det kontroversiella i att känslor faktiskt har kroppslig genes (sic!).
För att vara tydlig: recensionen av Krisstöd handlade inte om Psykologisk första hjälpen (PFA) utom om en bok som bl a presenterar denna. PFA har ett brett internationellt stöd från professionella, grundprinciperna är okontroversiella och väl kommunicerbara. Det är bra och viktigt att dessa principer förtydligas och blir allmänt kända i Sverige. Men: överföring av utländska riktlinjer och manualer är en svår och grannlaga uppgift som för sjukvårdens del brukar ta sin tid när innehållet ska anpassas till svenska förhållanden och kultur i bred bemärkelse. Det räcker inte att hjälpligt överföra amerikanskt manualtänkande och språk till svenska. I det tomrum som finns inom den svenskspråkiga litteraturen får Krisstöd med fokus på presentationen av PFA en extra tyngd och kräver därför en noggrann granskning. Som potentiella köpare av boken anger man uttryckligen också sjukvårdspersonal. Då ska den också leva upp till det, bl a språkligt. Därav min recension.
Jag kan bara beklaga att författarna tagit kritiken av boken personligt. Och jag vet att författarna är erfarna inom området; det jag syftade på var sjukvårdserfarenhet och medicinsk utbildning, vilket har betydelse om man skriver för t ex läkare. Det som däremot gläder mig är att man framhåller betydelsen av bekräftelse och erkänsla för drabbade och jag är övertygad om att vi egentligen är överens i sak.
Jag vill också påminna om att mitt i denna diskussion om att ”inte skada”, normalisera osv finns det bland drabbade också dem som har extra behov och några av dessa kommer att utveckla psykiatriska följdtillstånd. De kan behöva omedelbar hjälp från sjukvården och då behövs annat än krisstöd.
När det gäller den speciella punkten debriefing som Hedrenius och Johansson tar upp så kan jag bara vidhålla att man missuppfattat saken. Inte i någon av källorna författarna nämner tar man avstånd från användandet av debriefing av personal, vilket författarna påstår. Debriefing ska inte användas som intervention för direkt drabbade personer, det är man överens om sedan tiotalet år. Bakgrunden är att studier visat att en sådan insats inte förebygger PTSD och det finns även teoretiska invändningar mot att drabbade människor ska riskera att åter exponeras för det otäcka man just har undsluppit.
Angående stöd i grupp för personal anser jag fortfarande att boken ger svag vägledning: det låter närmast som att sådant helst inte bör förekomma och personer som har behov av att tala om känslor och reaktioner ska hänvisas till individuellt stöd. Varningen för debriefing liksom rinner över till personalsammanhanget. Men arbetar man med människor kan man inte bortse från att man har känslor, och dessa måste tas om hand inom arbetssammanhanget för att ens professionalitet ska bevaras och vidareutvecklas. Personal i insats- akut- och sjukvårdsyrken som är med om extra belastande upplevelser behöver ofta efter sin insats träffas i sin arbetsgrupp för att skapa sig en gemensam bild av vad som skett, ventilera sina upplevelser i ett tryggt sammanhang, få bekräftelse och stöd av sina arbetskamrater och chefer. Sådana gruppsamlingar har inte till syfte att förebygga PTSD, och forskningen på den punkten är inte oväntat ofullständig. Foa exempelvis skriver i ISTSS rekommendationer (Effective treatments for PTSD, 2nd ed 2009) att man snarare bör se att insatsen handlar om arbetslivshälsa och inte om ”victims”. Socialstyrelsen hänvisar till SBU (Rapport 171 2005:2: 233-234) som skriver att det ”saknas i huvudsak stöd för att /”debriefing” eller ”stress debriefing”/ skulle minska risken för psykiska långtidseffekter” hos militär och räddningstjänst. I en färsk randomiserad kontrollerad studie (av brandmän i Australien) kom man fram till att medverkan i gruppdebriefing efter insats (innehållande rekonstruktion, ventilering, normalisering och utbildning) inte hade någon effekt på posttraumatiska besvär eller psykologisk ohälsa. Däremot fann man minskad alkoholkonsumtion och ökad livskvalitet hos dem som deltagit jämfört med kontrollgrupperna (Tuckey & Scott. Anxiety Stress Coping 2014;27: 38-54). Metoden fortsätter i utvecklade former att användas på många arbetsplatser i syfte att öka gruppsammanhållningen och höja gruppens förmåga (Skogstad M, Skorstad M, Lie A, Heir T, Weisœth L. Ramazzini, Norsk tidskrift for arbeids- og miljømedicin 2013; 20:16-18. http://www.samko.no/wp-content/uploads/2013/11/Ramazzini-1.2013-LR1.pdf). Låt oss som författarna skriver i boken se till innehållet och bortom benämningarna. Kan vi hitta en mindre belastad beteckning på detta personalstöd i grupp?
Det är angeläget att vi får en bra introduktion till ämnet krisstöd på svenska. Jag hoppas att författarna kan arbeta vidare med sin bok, denna gång med kraftfullare redaktionellt stöd från förlaget inkluderande en ordentlig fackgranskning.
Det är dags att gå vidare!
