Uppdatering av synen på evidensbaserad medicin

Det finns ofta (alltid?) skäl att vara skeptisk när man ställs inför böcker som utlovar insikter i komplicerade ämnen inom ramen för ett mycket begränsat antal sidor. Det finns dock tillfällen då den skepticismen visar sig vara ogrundad. »Evidensbaserad medicin« i sin femte upplaga, nu med två författare, Jörgen Nordenström och Gustaf Edgren, utgör ett exempel på undantaget som då inte bekräftar regeln.

Till yttermera visso är boken även underhållande. För en gammal »sherlockian« är det en njutning att bli ledd av Sherlock Holmes även i denna uppdaterade upplaga. Man kan dock fråga sig om inte Holmes har fel när han apropå läkare säger: »When a doctor goes wrong he/she is the first of criminals. He/she has the nerve and he/she has the knowledge.« Är inte vederbörande ännu farligare när han/hon saknar kunskap?

Boken är pedagogiskt föredömligt upplagd i 5 delar som speglar vägen att praktisera evidensbaserad medicin (EBM): »Inledning«, »Ask«, »Acquire«, »Appraise« och »Apply«. 

EBM introducerades som ett begrepp i början av 1990-talet och har haft en mycket stor inverkan på det sätt vi numera dagligen utövar vårt kliniska arbete. Om vi dock frågar ett antal kollegor vad som menas med begreppet EBM kommer vi att få många olika svar, och i de flesta fall parat med en övertygelse att just deras beskrivning eller definition är den korrekta. Skälet till dessa skillnader är inte läkarkollektivets oförmåga att ta till sig nya definitioner, utan att EBM som koncept har förändrats över tid!

Från att ha haft närmast ett »talibanskt« sätt att enbart tillskriva randomiserade kontrollerade kliniska studier (RCT) ett bevisvärde har vi gått till att se dem som en metod för att integrera all kunskap, också observationella studier och implementering, och nu även till att finna vägar för att analysera beslutsprocesser och ge rum för patientmedverkan. Detta är positivt eftersom mycket av den negativism mot EBM som koncept som förelåg under 1990-talet berodde sannolikt på att båda parter tillskrev den andre ståndpunkter som inte fanns. Ett försök till medling gjordes i BMJ 1997 av Black: 

»The view is widely held that experimental methods (randomized controlled trials) are the ’gold standard’ for evaluation and that observational methods (cohort and case control studies) have little or no value. This ignores the limitations of randomised trials, which may prove unnecessary, inappropriate, and impossible. Or inadequate. Many of the problems of conducting randomised trials could often, in theory, be overcome, but the practical implications for researchers and funding bodies mean that this is often not possible. The false conflict between those who advocate randomised trials in all situations and those who believe observational data provide sufficient evidence needs to be replaced with mutual recognition of the complementary roles of the two approaches. Researchers should be united in their quest for scientific rigor in evaluation, regardless of the method used.«

Detta inlägg tillfredsställde inte några av parterna, men det är där vi är i dag. Det är därför denna bok i sin nya upplaga är av stort värde. Den visar tydligt på den dynamiska utvecklingen inom EBM, uppdaterar synen på observationella studier och deras termologi och inte minst lägger en större vikt än tidigare på steg 2 i en EBM-process: »Acquire«, dvs ta fram relevant information.

När undertecknad gjorde sitt första försök i samband med ett arbete för att definiera riktlinjer inom ramen för en Cochrane-rapport för mer 20 år sedan förelåg visserligen viss hjälp från Cochrane-institutet, men det var lite som att uppfinna hjulet på egen hand. Den genomgång som denna upplaga gör av de olika databaser som finns och de kokboksliknande råd och anvisningar som medföljer hur de ska användas är bättre än något annat jag sett inom detta ämne. Bara detta avsnitt motiverar ett inköp. 

Övriga avsnitt håller även de mycket hög klass, och det finns bara mindre detaljer att anmärka på. En sådan återfinns i avsnittet »Apply«, där författarna skriver: »Observationsstudier kan i många fall vara väl så bra som RCT för att dokumentera biverkningar.« Här borde författarna avhållit sig från den rankning som ligger implicit i deras formulering, eftersom långtidsbiverkningar svårligen kan dokumenteras inom ramen för en normal RCT, något som regulatoriska organ såsom FDA och EMA nu har insett och använder sig av. 

På de sista sidorna presenteras begrepp som »best practice«, »appropriate use criteria« och »shared desicion-making« och sätts in i sina sammanhang inom EBM. Det är tydligt att det här sker en snabb utveckling, och det bäddar för ett framtida behov av ytterligare en upplaga.

För vem är denna bok skriven och vilka har nytta av den? Svaret på den senare delen är lätt att ge. Detta är en bok som alla inom vården har nytta av, och trots det begränsade antalet sidor ger boken nya insikter och utmanar läsaren till egna reflexioner. Svaret på den första delen är mer komplicerat och speglar, befarar jag, en av författarnas fördomar mot inspektör Lestrade. Lestrade är normalvarianten av en hårt arbetande detektiv i det viktorianska London, som under devisen »learning by doing« har fått ett oförtjänt dåligt rykte genom dr Watsons något nedlåtande beskrivning av hans försök till insatser. Han kontrasteras ibland mot inspektör Gregson, som har förmåga att snabbare ta till sig den visdom Sherlock Holmes förmedlar. Men för att öka validiteten i sitt arbete har båda behov av denna bok, och en insats för att stärka inspektör Lestrades kompetens är minst lika viktig som att höja inspektör Gregsons.

Till sist, som en sherlockian till en annan, två påpekanden: 

1. Är det inte dags för oss att acceptera att Sherlock Holmes lämnade det jordiska den 7 juli 1930 i Sussex?

2. Vi på KI har på senare tid lärt oss vikten av att texter överensstämmer med bilder. Illustrationerna i boken är av mycket hög klass – hur kan de vara annat med originalen i Strand Magazine?  Men texterna till bilderna hör inte ihop. Detta är av mindre betydelse i alla fall utom ett. På sidan 73 avbildas Sherlock Holmes ur »The speckled band« när han i primärpreventivt syfte driver tillbaka en giftorm, som är ämnad för hans klient. En icke helt uppmärksam läsare kan ledas att tro att detta skett i »The Boscombe Valley mystery« och kan få svårigheter att återfinna detta fantastiska exempel på en icke-randomiserad interventionsstudie i form av en fallrapport vars nytta aldrig därefter har ifrågasatts.