1974 påbörjades arbetet med den tredje versionen av den amerikanska diagnosmanualen DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). DSM-III släpptes 1980. Detta var en milstolpe i psykiatrisk diagnostik som angav kriterier för psykiska sjukdomar. DSM har haft stor betydelse för psykiatrins utveckling, på gott och på ont. Bakgrunden var att psykiatriska diagnoser var opålitliga.
Det berömda »US-UK Diagnostic project« hade visat att schizofreni i USA kunde vara bipolär sjukdom i Storbritannien. Sådan bristande samstämmighet omöjliggjorde internationella multicenterstudier eftersom man inte studerade samma tillstånd. Prevalensstudier var opålitliga.
För att öka reliabiliteten fick Robert Spitzer uppdraget att upprätta diagnostiska kriterier för psykiatriska diagnoser. Detta mål uppnåddes. Psykiatriska diagnoser är i dag mer samstämmiga än innan DSM kom till. Det blev möjligt att konstruera strukturerade diagnostiska instrument, och det möjliggjorde självskattningsskalor där man omformulerar kriterierna till frågor.
PHQ-9 är ett (ö)känt exempel på formulär för att upptäcka depression. Även om DSM-författarna noga påpekat att kriterierna ska användas av erfarna kliniker tillsammans med annan information har detta ofta glömts bort. I stället har bristfälligt utbildade lekmän fått i uppdrag att intervjua patienter och bocka av kriterier för att ställa diagnos. Värre är att kriterierna ersatte traditionella sjukdomsbeskrivningar i undervisning. Så börjar en föreläsning om depression med en powerpointbild av DSM-kriterierna som studenterna lär sig till tentamen. Ångest är centralt vid depression, men ingår inte i DSM-kriterierna eftersom det är ospecifikt. Följden blir att studenter inte förstår vikten av ångest vid depression, eller till och med ställer ytterligare en diagnos för att fånga detta symtom. Och vips har vi den »betydande samsjukligheten« med ångestsyndrom vid depression, vilket naturligtvis är en artefakt.
En som under senare år uppmärksammat behovet av att komplettera kriteriebaserad diagnostik är Mats Adler, doktor i medicinsk vetenskap och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. Han har föreläst om vikten av att komplettera kriteriebaserad diagnostik med »prototypal diagnostik«, som är det traditionella sättet att lära sig sjukdomar. Efter att ha presenterats med typfall använder läkare mönsterigenkänning för att ställa diagnos.
I en nyutkommen bok – »Handbok i klinisk psykiatrisk diagnostik« – utvecklar Adler detta tema. På 140 pedagogiskt lättlästa sidor delar han in psykiatriska diagnoser i fem grupper: de »kontextberoende«, som beror på livssituation, t ex anpassningsstörning; de »attackvisa«, som paniksyndrom; de »episodiska« som bipolär sjukdom; de »kroniskt fluktuerande med barndomsdebut«, som ADHD och de »kroniskt fluktuerande med sen debut«, som schizofreni. Adler använder typbeskrivningarna i ICD-11 som mall för »prototyper«.
Adlers poäng är att vi förutom kriteriebaserad diagnostik – som han inte avvisar – behöver analysera domäner bortom DSM-systemet. Vilka är de aktuella problemen? Hur ser förloppet ut? Hur ser utvecklingshistorien ut? Vilken är patientens personlighet? Vilka screeningfrågor fångar bäst diagnoser vi ofta missar i en öppen intervju? Och hur ska vi bedöma aktuellt psykiskt status?
Boken vänder sig till psykologer samt ST-läkare och sjuksköterkor inom psykiatri, men även allmänmedicinare som möter personer med psykiska symtom skulle få en aha-upplevelse av att läsa boken. Och varför inte specialister i psykiatri som känner att de behöver lyfta blicken från skattningsskalor och kryssrutediagnostik?
Jag hör till dem som tycker att diagnostiska diskussioner kollegor emellan ofta blir för uppfyllda av detaljer. Vart tog den kliniska blicken vägen? Var finns det övergripande perspektivet, har jag frågat mig. Jag tror att Adlers bok är ett av möjliga botemedel som kommer ge oss kliniker mer diagnostiskt självförtroende. Jag rekommenderar den varmt.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anmälaren har pågående forskningssamarbete med författaren.
