Rapporteringen kring »opiatepidemin« i USA har pågått i flera år. En halv miljon amerikaner har under de senaste tjugofem åren dött i överdoser av opioider som antingen förskrivits på recept eller införskaffats illegalt. En väsentlig orsak anses vara de senaste två decenniernas förändrade förskrivning av opioidläkemedel för behandling av smärta.

Patrick Radden Keefes reportagebok »Empire of pain« är en ingående granskning av ett av de branschledande företagen; Purdue Pharma, mest känt för det storsäljande läkemedlet Oxycontin som funnits i USA sedan 1996. Boken är samtidigt en krönika över tre generationer av ägarfamiljen Sackler, flera av dem läkare, vars rikedom skapats genom »innovativ« marknadsföring av bensodiazepiner på 1960-talet, och sedermera av försäljningsintäkter från opioiderna MS Contin (»slow release«-morfin) och Oxycontin. Sacklers har undvikit att förknippas offentligt med sin affärsverksamhet, som man styrt på detaljnivå. Man har främst gjort sig kända för sin filantropiska verksamhet gentemot välrenommerade konstnärliga och vetenskapliga institutioner.

Det är omtvistat vem av den andra generationen Sackler som fick snilleblixten att skapa en »slow release«-formulering av den gamla substansen oxikodon och patentera den. Att det nya läkemedlet, Oxycontin, inte tillförde någon ny verkningsmekanism jämfört med MS Contin spelade mindre roll. Man hade ju redan lång erfarenhet av den inneboende kraften i effektiv marknadsföring av läkemedel. Richard Sackler var tidigt ute med att engagera framstående smärtexperter för sin sak. Han fastnade särskilt för informationen att så många som 20 procent av befolkningen har kronisk smärta (vilket förvisso stämmer). Här fanns alltså potential att vidga indikationen av opioider från den etablerade användningen vid cancersmärta och svår akut smärta till den stora och diffust avgränsade gruppen patienter med kronisk icke-malign smärta. En i detta sammanhang passande och seglivad föreställning var att opioider inte skapar beroende vid behandling av smärta. Detta utnyttjades konsekvent i marknadsföringen, liksom påståendet att Oxycontin hade en försumbar beroenderisk i kraft av den nya tablettformuleringen. Hur man lyckades få FDA att godkänna det påståendet är en historia för sig. Intäkterna från Oxycontin kom att bli succéartade.

När det omkring millennieskiftet började framgå att det fanns ett utbrett beroende och missbruk av Oxycontin var Purdues inställning konsekvent förnekande; beroende och missbruk är inte relaterade till läkemedlet utan till individer som väljer att missbruka detsamma. Smärtpatienter drabbas inte. Vårdslös förskrivning (som man förvisso haft god kännedom om och systematiskt utnyttjat) är myndigheternas uppgift att stävja. Samtidigt grodde dock en idé kring hur patentet skulle kunna förlängas med en formulering av Oxycontin som inte kunde manipuleras för missbrukssyften. Denna godkändes 2010. Följderna avseende missbruk blev inte alls som man kunde hoppas.

Rättsprocesser mot Purdue Pharma har pågått i snart 20 år. Företagsinterna dokument från rättsprocesserna utgör en central källa för boken och gör att läsaren kommer »bakom kulisserna«. Intressekonflikterna för involverade experter och myndighetspersoner beskrivs som svårartade.

»Empire of pain« är ett omskakande dokument och en högklassig läsupplevelse. Det är svårt att värja sig mot känslan av att ett intellektuellt och moraliskt haveri drabbat smärtforskningen. De kliniska utmaningarna kring smärtbehandling med opioider kvarstår. En ljuspunkt i sammanhanget är att de första europeiska riktlinjerna för opioidbehandling vid kronisk icke-malign smärta nyligen publicerats [Eur J Pain. 2021;25(5):949-68].