I boken »DSM. A history of psychiatry’s bible« visar den amerikanska professorn i sociologi Allan V Horwitz hur samhälleliga faktorer i USA, snarare än evidens, styrt utvecklingen av psykiatrins »bibel« – Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM).

Horwitz tar avstamp i de psykiatriska asylerna under slutet av 1800-talet och beskriver upprinnelsen till den första utgåvan av DSM, som kom 1952. Manualen var då kraftigt påverkad av det psykodynamiska tankegodset. De tidigare så centrala psykossjukdomarna hade börjat trängas undan av begreppet »neuros«. De två första utgåvorna rönte inget allmänt intresse, men från 1960-talet debatterades psykiatrin allt intensivare. Antipsykiatrin var stark, och »diagnosen« homosexualitet vållade uppståndelse. Men företrädare för den biologiska psykiatrin kritiserade också diagnosformuleringarna i DSM-II. Den amerikanska psykiatriska föreningen (American Psychiatric Association, APA) tillsatte psykiatern Robert Spitzer för att leda en revision. Spitzer introducerade ett kriteriestyrt system. Man hoppades att ny forskning skulle lösa validitetsfrågan och satsade därför på reliabiliteten. Spitzer tog även bort alla påståenden om orsakssamband för att gå både psykoanalytiker och biologiska forskare till mötes.

DSM-III gavs ut 1980 och entusiasmen var stor, men efter hand började de tidigare så hoppfulla forskarna att ifrågasätta diagnoskategorierna. Man fann inga specifika biologiska mekanismer. I stället pekade forskningen mot breda kategorier med stor överlappning – mer likt de tidiga klassifikationssystemen. Men manualen hade etsat sig fast i den amerikanska psykiatrin och i samhället. Den hade blivit en viktig inkomstkälla för APA, och dess diagnoser användes för ersättningssystem, i skolor och för juridiska skeenden. Nya lagar krävde också att läkemedel skulle behandla specifika sjukdomar, varför även läkemedelsindustrin stöttade utvecklingen.

Tidigare kämpade patientföreningar och intressegrupper för att deras medlemmars tillstånd inte skulle klassificeras som psykiska störningar. Inför DSM-5 var situationen den motsatta – diagnoserna måste få kvarstå i manualen för att inte förlora legitimitet, ersättningsmöjligheter och andra samhälleliga fördelar. Diagnosinflationen finns redan väl beskriven i Allen Frances bok »Saving normal«, men den stora behållningen med Horwitz bok är de alltmer farsartade turerna kring DSM-5.

Forskarvärlden slog sig ånyo för bröstet. DSM:s kategorier skulle nu, äntligen, baseras på evidens. APA ändrade taktik och tillsatte i huvudsak forskare för att leda arbetet. Vissa hade dock begränsad klinisk erfarenhet, och över hälften hade kopplingar till läkemedelsindustrin, vilket rimmade illa med att de ombads signera sekretessdokument om vad som sades på mötena. Det blev också uppenbart att en nosologi baserad på neurobiologiska fynd var omöjlig – evidensen saknades.

Horwitz beskriver hur ledarna för DSM-5 inledde arbetet med att misskreditera de tidigare versionerna av DSM. Det skapade en förtroendekris, eftersom DSM-5 inte kom att skilja sig så mycket från sin föregångare. Extra kryddigt blev det när National Institute of Mental Health strax före publiceringen av DSM-5 sågade hela kriteriediagnostiken. Trots hård kritik verkade APA också medvetet cementera de redan vida kriterierna för de vanliga tillstånden, som depression.

Begreppet »social konstruktion« vållar ofta kontrovers, men det blir övertydligt hur diagnoskriterierna i DSM präglats av navigering mellan olika intressegrupper. Horwitz avslutar krasst med att manualen nu står inför ett vägval, men att det inte finns någon karta över vägen framåt.

En svensk översättning av boken vore önskvärd. Den är i högsta grad läsvärd även för en intresserad allmänhet.