Psykiatrin har länge dragits med ett mindervärdeskomplex gentemot övriga medicinska specialiteter. Vägen in i de medicinska finrummen har gått via psykofarmakologin. Men om man inte vet var man kommer ifrån, vet man inte heller vart man ska. I boken »The rise and fall of the age of psychopharmacology« beskriver medicinhistorikern Edward Shorter utförligt hur psykofarmakologin vuxit fram genom en gynnsam symbios mellan universitet och industri, men hur profitjakten blir vad han kallar för dess fall. Det är lika mycket en berättelse om marknadsföring som om vetenskap.

Under 1950-talet spirade utvecklingen: klassiska preparat som klorpromazin och imipramin såg dagens ljus. Inneliggande patienter kunde återfå en viss funktion efter åratal av fruktlös terapi – inte undra på att det uppstod motsättningar mellan olika skolor. Universiteten och industrin samarbetade på behörigt avstånd från varandra: bolagens kemister levererade molekyler, forskare undersökte deras effekter. Psykiatrin fick äntligen sin biljett till finrummen.

Sedan kom fallet. Tidigare hade säljarna kommit in sent i processen. Från 1980-talet och framåt klättrade de allt högre i bolagens hierarki. Profit snarare än innovation styrde utvecklingen. Regulatoriska förändringar drev bolagen mot att kamma hem vinsten snabbare. Marknadsföringen blev allt viktigare och innefattade allt från själva namnet på molekylerna till att påverka läkarkåren med »key opinion leaders« – utvalda forskare eller kliniker som fick bra betalt för att tala väl om preparaten. Shorter redovisar en uppsjö av konkreta exempel. Källhänvisningarna duggar tätt; man får anta att han förutspått den potentiella kontroversen i stoffet.

De nya SSRI-preparaten var inte lika effektiva som de tidigare tricykliska antidepressiva. De senare hade i huvudsak utvärderats på inneliggande patienter och effekten var ofta uppenbar. Men nu behövdes stora studier för att uppvisa den statistiska signifikans som FDA krävde. Tack vare DSM-III:s nya och förhållandevis lättuppfyllda definition av »egentlig depression« kunde bolagen rekrytera »patienter« från normalbefolkningen. Men att dessa personer skulle ha samma typ av depression som de tidigare sjukhusvårdade patienterna avfärdar Shorter som löjligt – han menar att detta utgör början på slutet för framgångssagan.

Nästa steg för att maximera försäljningen var att glida på indikationerna. Med hjälp av vittnesmål från rättegångar visar Shorter på bolagens alltmer osmakliga försäljningstaktik. Man riktade in sig på symtom snarare än sjukdomar. »Sälj på symtom« blev ett mantra. Den periodiska sjukdomen depression diffunderade bland de mer kroniska nedstämdhetsbesvär som hör människolivet till, men som inte förrän nu intresserat läkemedelsindustrin. Det stannar inte där. Bensodiazepinernas resa från hemmafruarnas »lilla hjälpreda« till alla förskrivares paria skildras. Hur de antipsykotiska preparaten, som tidigare var förbehållna strikta psykostillstånd, började överförskrivas till uppstudsiga barn beskrivs också. Centralstimulantias glidning från antidepressiva till prestationshöjare likaså. Allteftersom nya preparat lanseras spelas de gamla ned eftersom patentet gått ut. Haldol? Akta extrapyramidaliteten – mycket bättre att ge patienten diabetes med Zyprexa. Jag raljerar, men nog kan man konstatera att gamla välbeprövade psykiatriska läkemedel lätt åsidosätts för nya spännande preparat.

Vad ska då göras för att undvika ett magplask i fallet? Shorter visionerar:

  • Återinrätta statsfinansierade institut för läkemedelsforskning. Rättegångsprotokollen inger inte direkt förtroende för bolagens hederlighet vad gäller att till exempel redovisa biverkningar. Studier som inte visade önskvärda resultat »begravdes«.
  • Återuppta utvecklingen av reliabla och valida fenotypala diagnoser som åtminstone kan antas korrespondera med något slags biologiskt valid entitet. Shorter liknar DSM vid att bestämma ljusets hastighet med hjälp av röstning – konsensusförfaranden är förödande för nosologiska system.
  • Frånta APA (amerikanska psykiatriföreningen) makten över diagnostiken, eftersom organisationen har för starka ekonomiska band både till DSM i sig själv men också till industrin. Shorter föreslår lite överraskande att taktpinnen i stället borde gå till exempelvis Karolinska institutet, eftersom »skandinaverna har en lång historia av omdömesgillhet i specificerande av diagnoser«.

Ovanstående är bara tre av många tänkvärda åsikter i denna innehållsrika bok, som exponerar en hel del obekvämligheter och borde mana till eftertanke för alla som intresserar sig för de molekyler som nu utgör en integrerad del av samhällsmaskineriet.