Thomas Insel är psykiatern som under 13 år var chef för National Institute of Mental Health (NIMH) i USA – en statlig institution med en budget på cirka 20 miljarder dollar för forskning om psykiska sjukdomar. Efter sina år på NIMH genomförde han en resa runt USA för att »lösa krisen med den psykiska hälsan«. I den här boken sammanfattar han sina erfarenheter av resan. Insel trodde att teknologi eller vetenskap skulle erbjuda de svar som behövs, men kommer i stället fram till att psykiatrin inte behöver mer läkemedel eller andra behandlingar utan att det är tre faktorer som borgar för god psykisk hälsa: människor, mötesplatser och mening. Dessa utgör grunden för läkning. Återhämtning är mer än att reducera symtom – det handlar om att återfå ett meningsfullt liv. Lösningarna är sociala, miljömässiga och politiska snarare än medicinska. Det måste bli mer »vi« och mindre »jag«, enligt Insel.

Med »människor« åsyftar Insel att sociala band till andra människor kan vara viktigare än alla de behandlingar som sjukvården erbjuder. Det som i slutändan spelar roll är inte symtomreduktion, utan relationen till andra människor och hur väl man fungerar i samhället. Men mäter vi inte det, så blir vi inte bra på det. Han skriver att utvecklingen av vården under de senaste decennierna har varit bättre för läkemedelsindustrin än för allmänheten.

»Mötesplatser« innefattar inte bara brukarledda initiativ där patienter kan få stöd av frivilligorganisationer, utan även problemet med bristen på boenden och vårdplatser. Insel menar att det amerikanska systemet är riggat för akutinsatser. Patienter skrivs ut för tidigt, och många inläggningar är återinläggningar av patienter som nyligen varit inlagda. Insel redovisar också siffror som visar på transinstitutionalismen – människor med psykiska sjukdomar vårdas på fängelser, och människor som begått brott hamnar inom rättspsykiatrin. Ett fängelse som han besöker har två heltidsanställda psykiatrer och en sjuksköterska som just den dagen delar ut tvåhundra doser vardera av antipsykotika och antidepressiva (av totalt 1 300 interner). Utvecklingen har sin egen historia, och Insel spekulerar i om den började med deinstitutionaliseringen från 1960- och 70-talen. Han beskriver hur det amerikanska samhället inte var redo för att ta emot de kroniskt sjuka patienter som då skrevs ut från hospitalen. I Sverige har vi psykiatrireformen att jämföra med [1, 2].

»Mening« grundläggs enligt Insel av två saker – hopp och arbete. Det behövs fler skyddade sysselsättningar och arbetsrehabiliteringsprogram. Återhämtningen blir avlägsen när rutiner och sociala interaktioner rämnar till följd av arbetslöshet eller långvarig sjukskrivning. Utmaningen, menar Insel, är inte bara att hitta ett arbete, utan att också fortsätta arbeta trots symtom och psykiska besvär.

En sak som man bör känna till är att Insel under sin tid på NIMH byggde upp Research Domain Criteria (RDoC) – ett ramverk för forskning där »syftet är att förstå […] psykisk hälsa och sjukdom i termer av olika grader av dysfunktion i grundläggande psykologiska/biologiska system«. När RDoC lanserades skakade det om den amerikanska psykiatrin eftersom Insel samtidigt meddelade att NIMH avsåg att styra om resursallokeringen från forskning på DSM:s kategoriska diagnoser mot RDoC:s dimensionella tankesätt. Men efter sin tid på NIMH sa han i en intervju: »Jag tillbringade 13 år på NIMH för att verkligen driva på neurovetenskapen och genetiken bakom psykiska störningar, och […] även om jag tror att jag lyckades få massor av riktigt coola artiklar publicerade av coola forskare till ganska höga kostnader – ungefär 20 miljarder dollar – så tror jag inte att vi flyttade fram positionerna för att minska självmord, sjukhusvistelser eller förbättra tillfrisknandet för de tiotals miljoner människor som lider av psykisk ohälsa. Jag håller mig själv ansvarig för det« [3].

Uttalandet är djupt provokativt, om än uppriktigt. RDoC har kritiserats för att representera ett elfenbenstorn, långt bort från den kliniska vardagen. Tyvärr spär Insel på den bilden i boken och berättar om hur han tidigare kritiserat sociala åtgärder på grund av bristen på evidens, ända tills han såg dem med egna ögon. Han landar i slutsatsen att problemen är mer komplexa än han förväntat sig, men att lösningarna är enklare än vi tror. Det hindrar honom dock inte från att jämföra psykiska sjukdomar med hjärtarytmier eller diabetes – liknelser som inte håller ihop. Kanske borde han ha företagit sin resa före åren på NIMH. Då kunde de miljarder han nu erkänt sig ha förslösat i stället ha spenderats på läkning – människor, mötesplatser och mening.