Den välrenommerade serien »The Maudsley Guidelines« har nyligen kommit ut med en volym om nedtrappning. Riktlinjer för hur man bör trappa ned psykofarmaka saknas i Sverige. Författarna skriver inledningsvis att det finns runt 1 000 studier om det bästa sättet att sätta in antidepressiva, men enbart 20 om hur man ska sluta med dem. Ofta gör vi olika. Många trappar ned ungefär som man trappade in, halverar en gång i veckan ned till noll.
För en hel del patienter fungerar detta utmärkt. Dock erfar en betydande andel obehagliga utsättningssymtom. Dessa har regelmässigt tolkats som återkomst av sjukdomen, men på senare tid har detta ifrågasatts. Författarna nämner tidpunkt för debut, förekomst av distinkta, ofta fysiska symtom samt svar på återinsättning som särskiljande tecken.
Vidare presenteras patofysiologin vid nedtrappning. Författarna poängterar att det ännu inte finns tillräckligt med forskning, men att det går att lyfta fram viktiga principer. Man tar här fasta på relationen mellan dos och receptorockupans. Denna är, i motsats till vad lekmän ofta tror, inte linjär – det vill säga, en dubbelt så hög dos ger inte en dubbelt så stor ockupans på receptornivå. Detta medför att en sänkning av till exempel sertralin från 200 mg till 100 mg inte motsvaras av en sänkning från 100 mg till 0 mg. Kurvan är närmast exponentiell med betydande receptorpåverkan redan vid väldigt låga doser. Därför föreslår man en så kallad hyperbol nedtrappning. Denna innebär att man trappar ned med mindre och mindre steg. Vad man eftersträvar är alltså inte att dosen trappas ned linjärt, utan att påverkan på receptorerna minskar linjärt. Ett problem som då uppstår är hur dessa små doser, mot slutet långt lägre än den minsta tillverkade tabletten, ska beredas. Boken presenterar mycket förtjänstfullt olika alternativ man kan begagna sig av utan att använda extempore-recept, som annars är en möjlighet. För venlafaxin, som är ett av de preparat som ger svårast utsättningssymtom, går det till exempel att öppna kapseln och plocka ut en viss mängd korn varje gång.
Nedtrappningsscheman för alla antidepressiva, bensodiazepiner och gabapentinoider presenteras. Man påpekar att dessa ska ses som förslag och inte som absoluta scheman. Vissa klarar av att trappa ned fortare, särskilt de som inte behandlats med preparatet alltför länge.
Finns då inte en risk för noceboeffekter med ökat fokus på eventuella svårigheter och långa nedtrappningstider? Författarna diskuterar detta och menar, baserat på sex dubbelblindade studier, att detta spelar en mindre roll. 12 procent sägs uppleva »enbart« en noceboeffekt, medan 40–50 procent anges få utsättningssymtom direkt kopplade till nedtrappningen. En fråga man kan ställa sig härvid är om denna siffra kommer att öka med ökad medvetenhet om potentiella svårigheter. Man bör dock komma ihåg att psykiatrin vid flera tidigare tillfällen misstrott patienters upplevelser av biverkningar av våra behandlingar.
Boken upprepar sig vid några tillfällen, vilket kan upplevas som störande. De flesta kommer dock att använda den som ett uppslagsverk, och då blir detta snarast en fördel. Många kliniker har »The Maudsley Prescribing Guidelines« i bokhyllan. Denna volym bör ha en självklar plats bredvid.
