Marx bok behöver sättas i ett sammanhang. För snart ett decennium sedan diskuterades Peter Gøtzsches böcker i Läkartidningen [1-3]. Man bör även känna till psykofarmakologisk historik [4] samt den irländske psykiatriprofessorn David Healy [5-7]. Healy har varit kritisk mot överanvändning av SSRI av framför allt tre skäl: otillräckligt adresserade biverkningar (särskilt de sexuella), misstanken om SSRI-inducerade homi- och suicid samt läkemedelsindustrins metoder för att överbetona effekter och underbetona biverkningar. Marx baserar mycket av sin bok på Healys verk. De senaste årens debatt om serotoninhypotesen är också viktig, eftersom Marx bygger argumentationen på att den hypotesen alldeles för okritiskt har spridits som förklaringsmodell för depression. Här finns material för en hel avhandling om vetenskapliga konflikter, men den genomsnittlige läsaren av Marx bok kommer sannolikt att sakna detta sammanhang. Därför förtjänar även hans bok samma kollegiala diskussion som Gøtzsches.

Förutom att utveckla Healys käpphästar är Marx huvudbudskap att antidepressiva skrivs ut alldeles för lättvindigt – även till gravida och unga. Här håller jag med Marx. Tanken om depression som en homogen sjukdom har bidragit till en riktlinjestyrd vård där man kan ställa diagnos och sedan behandla diagnosen med det som står i vårdprogrammet.

Marx ger sig in i diskussionen om huruvida antidepressiva verkligen är bättre än placebo och poängterar en rad svagheter i evidensbasen. Han pepprar med referenser, men det drar åt det som ibland kallas för »citation overkill« – en sållning och prioritering hade varit bra. Marx är som starkast när han rör sig på hemmaplanen klinikgolvet. Det saknas inte läkare som har erfarenhet av att sätta in SSRI, men inte lika många har en beprövad erfarenhet av att systematiskt sätta ut SSRI.

Marx uppmärksammar även en annan röst som alltför sällan hörs – patienternas. Märkligt nog ses en enskild läkares patientpopulation ofta som snäv och selekterad, medan forskningens populationer betraktas som representativa. Man kan argumentera för motsatsen.

Mest förtjänstfullt blir det när Marx redovisar beskrivningar av vad preparaten gör med den som intar dem. Någonting händer ju i kroppen. En återkommande beskrivning enligt Marx är en ökad förmåga att stänga ute besvärande känslor. För många är det precis det man vill åt, andra ser det snarast som en biverkan. Man kan tillägga att det är en språklig chimär att dela upp ett läkemedels verkan i kroppen i »effekt« och »biverkningar«. En substans har en rad »verkningar« på kroppen. Vilka av dessa som är önskvärda och inte är en värdering som manifesterar sig i ordvalet. Marx berättar också hur många tycker att även positiva känslor dämpas och att man kan känna sig som i en »glaskupa«.

Marx hävdar att biverkningarna av SSRI är otillräckligt kartlagda, och han ställer den välkomna frågan hur vi egentligen bör prata med patienterna om antidepressiva. Utan alla kort på bordet kan patienterna inte ge ett informerat samtycke till behandlingen, skriver han. De flesta hade nog velat veta hur ett visst läkemedel påverkar dem ur ett livslångt perspektiv – speciellt om läkemedlet i fråga ordineras under längre tid än studiernas ofta korta uppföljningstider. Regelverket räknar med att biverkningar som uppkommer efter lanseringen rapporteras in av läkarna. Handen upp, alla som konsekvent rapporterar in misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket!

Marx svar på frågan blir att vi bör »informera om att de [antidepressiva läkemedlen] inte korrigerar några kemiska obalanser, att de knappt överträffar placebo på kort sikt, att alltmer studiedata tyder på att de kan stjälpa snarare än hjälpa över tid, att många aldrig lyckas sluta med medicinen efter längre tids användning, men att en liten andel patienter troligtvis kan tänkas uppleva en positiv effekt över tid av att medicinera«. Det är en grannlaga uppgift att leverera medicinsk information till patienter. Läkekonst består delvis i att nyttja placeboeffekter till vår fördel och minska risken för noceboeffekter. Patientens symtom måste givetvis alltid tas på allvar och valideras, men balansgången mellan hjälpsam och stjälpsam information behöver studeras mer noggrant i sig. Jag är rädd att Marx tyngdpunkt i denna balansgång lutar för mycket åt nocebohållet.

Alla verkar överens om att man kan få utsättningssymtom. Därefter går åsikterna isär. Vad ska man kalla det [8, 9]? Är det vanligt eller ovanligt [10]? Outhärdligt eller bara besvärligt [10, 11]? Ska man trappa ner långsamt eller väldigt långsamt [12]? Här finns det många obesvarade frågor som behöver beforskas. Det är inte omöjligt att SSRI inom några årtionden blir lika bespottade, demoniserade och svartlistade som de tidigare vitt spridda bensodiazepinerna. Det vore olyckligt, för här har vi också preparat som kan göra underverk för patienterna. Boken handlar, milt uttryckt, inte så jättemycket om »älskade« antidepp. För att göra titeln rättvisa skulle jag gärna ha läst fler fallbeskrivningar och berättelser från människor med övervägande positiv erfarenhet av antidepressiva: från dem som lyfts ur sin depression, som upplever det »kemiska skalet« som oumbärligt skyddande, som inte besväras av så många biverkningar, eller som lyckats sluta utan större problem. Det borde finnas många. Eller?