Hur fasar man ut lågvärdevård?

Begreppet »lågvärdevård« avser »tester, undersökningar och behandlingar som utifrån aktuell forskning visar låg eller ingen nytta för patienten eller som potentiellt är skadliga« [1]. Några exempel skulle kunna vara rutinmässig preoperativ testning vid lågriskkirurgi, »labbsvep« för säkerhets skull trots svag klinisk misstanke om sjukdom eller polyfarmaci hos sjuka äldre med icke-evidensbaserade kombinationer av olika sjukdomsspecifika preparat. Ingen vill egentligen vare sig ge eller få lågvärdevård. Det har dock visat sig svårt att sluta med den. Varför? Och hur kan vi ändra på det?

Författarna är del av ett internationellt forskarnätverk för deimplementering (utmönstring) och knutna till »Choosing wisely« (Kloka kliniska val). Boken inleds med en överblick av negativa konsekvenser av överanvändning av medicinska resurser – för patienten, hälso- och sjukvårdspersonalen och vårdsystemet i stort, men också för samhället och klimatet. Drivkrafterna bakom överanvändningen inkluderar allt från en ökad efterfrågan från allmänheten till tidsbrist och vårdpersonalens känsla av att man måste »göra någonting«. Även organisatoriska och ersättningsmässiga faktorer samverkar.

Författarna har tidigare publicerat ett ramverk i fem faser för hur deimplementering kan gå till [2]. Boken utvecklar detta:

Fas 0: Identifiera lågvärdevård. Man kan ta hjälp av praxisvariation över landet, rekommendationer om »icke-göra« som utformas av specialitetsföreningarna, myndigheternas riktlinjer (exempelvis Socialstyrelsens »icke-göra«), HTA-enheter, Cochrane och liknande.

Fas 1: Identifiera lokala prioriteringar. Ju starkare evidens för att en åtgärd är lågvärdevård, desto större sannolikhet att lyckas med utmönstringen.

Fas 2: Identifiera de beteenden som man vill förändra. Inlärningsteori och beteendevetenskapliga principer utgör grunden och kan även appliceras på team- eller organisationsnivå. Är beteendet en rutin? Blir det belönat på individ- eller organisatorisk nivå? Vidare bör man identifiera hinder för utmönstringen.

Fas 3: Utvärdera deimplementeringen. Går interventionen att randomisera? Man bör utvärdera lokalt, men också forska på hur man kan generalisera utmönstringen. Fasen är även viktig för att uppmärksamma oväntade negativa konsekvenser.

Fas 4: Förvaltning och uppskalning. Ofta går beteenden tillbaka till rutin efter en tid. Här redovisas en modell från NHS i Storbritannien för att undvika detta, och man betonar att förändringen bara kommer att bli bestående om vårdpersonalen själva upplever ett behov av förändring.

Patientengagemang pekas ut som en framgångsfaktor i hela kedjan från identifiering av lågvärdevård till den faktiska studieplaneringen och även i uppföljning. Det kan också handla om att öka medvetenheten om lågvärdevård och att uppmana patienter att fråga om föreslagna behandlingar verkligen tillför något för just dem.

Det finns ett bra kapitel om hur kunskaper om överanvändning och lågvärdevård kan integreras i grund- och vidareutbildning. Vi belönas ofta för att ha varit »grundliga« (vilket är bra i bemärkelsen »noggranna«, men kan vara problematiskt i bemärkelsen »har beställt alla prov som finns«). Det finns ofta ett överfokus på ovanliga tillstånd i kollegiala diskussioner. Sällan får man dock beröm för att inte ha beställt undersökningar eller test. Återhållsamhet uppmärksammas inte aktivt på ronder, överrapporteringar och falldragningar. Vi får läsa om olika internationella utbildningsinitiativ, exempelvis hur man skapat tentafrågor där det rätta svaret har varit att inte beställa ett visst test.

Boken gör skäl för att vara just en praktisk guide, med gott om konkreta exempel, illustrativa figurer, klargörande punktlistor och jordnära beskrivningar. Materialet blir därigenom lättillgängligt och inspirerande. Slutkapitlet uppmanar oss att börja redan i morgon. Med varningen om att patienter skadas i onödan varje dag, och att vårdens resurser och tid slösas bort, vill författarna få dig att gå från idé till handling. Gör något!