Till försvar för psykiatrisk diagnostik

Psykiatrisk diagnostik har under senare år mött växande kritik. Giltigheten i diagnoserna ifrågasätts. Kritiker menar att de baseras på bedömningar av symtom snarare än på objektiva test. Annan kritik pekar på hur diagnoser kan bidra till medikalisering av normala livsproblem och stigmatisering samt att de kan medföra ett ensidigt fokus på biologiska förklaringar till psykiska problem.

Filosofen Sam Fellowes bemöter denna kritik i boken »In defence of psychiatric diagnoses«. Fellowes är universitetsadjunkt vid institutionen för filosofi, politik och religion vid Lancaster University, Storbritannien. Han har själv diagnosen autism, en erfarenhet han delar med sig av för att ge exempel i boken.

I boken beskrivs diagnostikens utveckling från Emil Kraepelin, via DSM och ICD, till nutidens alternativa modeller RDoC och HiTOP. Psykiatrin har rört sig mellan att psykiatriska tillstånd ska ses som väldefinierade och avgränsade sjukdomstillstånd med specifika orsaker, till att de inte nödvändigtvis är det.

Boken beskriver i tre modeller för psykiatriska tillstånd:

1. Den kategoriella, som bygger på tanken att de är avgränsade sjukdomstillstånd med specifika orsaker. Modellen ger tydliga gränser för diagnoser, vilket underlättar kommunikation och beslut inom vården samt skapar distinkta grupper för forskning. Nackdelen är att den riskerar att överförenkla komplexa tillstånd och bortse från variationer.
2. Den dimensionella, där symtom och kliniska tillstånd ses som grader längs ett spektrum. Modellen fångar bättre det kontinuerliga spektrumet av psykiska symtom och individuell variation, men kan vara svårare att tillämpa praktiskt och saknar ofta tydliga tröskelvärden för behandling.
3. Den personcentrerade, där varje individ betraktas som unik och inte placeras in i någon gemensam diagnostisk gruppering. Modellen tar hänsyn till personens unika erfarenheter och kontext, vilket främjar individanpassad vård, men innebär att diagnostik inte standardiseras, vilket försvårar forskning och behandling byggd på systematiska jämförelser mellan fall.

Fellowes själv ansluter sig till den filosofiska inriktningen nykantianism, som utgår från den kunskapsteori som utvecklades av Immanuel Kant på 1700-talet. Kants devis »Vi kan bara se världen som den framstår för oss« förklaras och utvecklas från sin ursprungliga betydelse till vad den i dag kan innebära för vetenskap i allmänhet och psykiatrisk diagnostik i synnerhet.

Förenklat kan denna filosofi beskrivas som att världen möter oss i form av osorterade intryck. För att vi ska kunna förstå det vi upplever med våra sinnen (perceptioner), måste vi ordna och tolka dessa sinnesintryck med hjälp av begrepp. Med andra ord: våra sinnesintryck i sig är råa, oorganiserade data – först när vi tillämpar begrepp på dem kan vi erhålla kunskap.

Detta sker genom en serie »transformationer«. Verklighetens osorterade perceptioner blir, genom vårt tillskott av begrepp, till medvetna erfarenheter. Därefter selekteras, definieras och struktureras vissa av dessa erfarenheter till symtom med hjälp av medicinska och kliniska begrepp. Sedan organiseras och grupperas symtomen till abstrakta psykiatriska diagnoser med hjälp av teorier och definitioner. I varje steg tillförs begrepp på en högre teoretisk nivå.

Enligt detta synsätt menar Fellowes att mycket av kritiken mot psykiatrisk diagnostik är missriktad. Diagnoserna ska inte bedömas enligt kravet att exakt återge en objektiv verklighet eller att kunna verifieras genom specifika test för att vara legitima. I stället bör de betraktas som modeller vars legitimitet avgörs av hur väl de hjälper oss att förutse sådant som är viktigt. En bra modell möjliggör förutsägelser med god precision. En dålig modell förutser dem oprecist eller inte alls. Det är alltså en vetenskaplig, empirisk fråga huruvida psykiatriska diagnoser är vetenskapligt legitima.

Fellowes landar i att olika modeller för diagnostik inte nödvändigtvis behöver motiveras av att de skulle representera en »sann« beskrivning av den komplexa psykiatriska verkligheten. Olika modeller kan komplettera varandra, även om någon viss modell kan vara mer lämplig i en viss situation eller för ett visst ändamål.

Boken ger fördjupad kunskap om de principer och antaganden som den psykiatriska diagnostiken vilar på. Begrepp och resonemang presenteras begripligt även för den som inte är filosof till yrke eller utbildning.