Daniel Brattgård, Niels Lynöe och Barbro Westerholm (BLW) skriver tillsammans (Läkartidningen 11/2009, sidorna 794-6), och Niels Lynöe (NL) skriver även själv (Läkartidningen 12/2009, sidorna 832-3), att de förstår »att frågor om döden i allmänhet och dödshjälp (!) i synnerhet väcker mycket starka känslor«. Psykologiserande i all ära, men det vore bättre om man som representanter för SMER hade besvarat de ganska konkreta frågor och synpunkter som jag själv, Roland Andersson och Brita Hännestrand framfört (Läkartidningen 11/2009, sidan 790). Jag försöker igen:
• Hur kan rätt till »läkarassisterat självmord« öka en patients autonomi om rätten i varje enskilt fall måste godkännas av en myndighet?
• Hur kan indikationsglidning (»sluttande planet«) undvikas? Vad hindrar att nästa (3:e, 4:e, 5:e) statliga utredning till sist i rättvisans namn föreslår att alla som efterfrågar läkarassisterat självmord ska beviljas detta? Vissa läkare kanske då redan har påbörjat en vidgad praxis, vilket man kan välja att »beivra, blunda för eller reglera« enligt SMER:s sätt att resonera. Förklaringsbördan faller här på SMER.
• Hur kan det innebära att »sätta in frågan i sitt sammanhang« att blanda samman medhjälp till självmord och aktiv dödshjälp med läkares medicinska åtgärder för att bistå patienter genom att avhjälpa smärtor och ångest med beaktande av vetenskap, beprövad erfarenhet och sedan årtusenden accepterad läkaretik? Det förefaller som att SMER inte ser den etiska avgrunden däremellan, utan snarare ett sluttande plan graderat 1–5. Kanske borde BLW delge oss sina tankar om aktiv dödshjälp som man av någon anledning »inte är beredda att bejaka«. Hur man tänker om aktiv dödshjälp utgör utan tvekan en viktig bakgrund till ställningstagande till olika former av dödshjälp.
• Hur beslutskapabel bör man enligt BLW:s uppfattning vara för att beviljas samhällets hjälp att begå självmord, och hur ska detta fastställas? Går det an att vara förståndshandikappad? Får man vara medicinpåverkad? Hur utesluta depression, och varför? Hur svårt ska lidandet vara och vem ska avgöra det? Hur nära döden måste man vara? Socialstyrelsens föreskrifter måste kunna utformas på ett klart och entydigt vis.
• I händelse att anhöriga eller åklagare i efterhand väcker åtal, hur ska rättssamhället kunna fastställa om en patient befunnen död fått hjälpt att begå självmord eller blivit dräpt/mördad? Går det i efterhand att fastställa huruvida den döde verkligen var beslutskapabel, verkligen önskade dö, verkligen led, inte kände sig ligga sin omgivning till last? Detta är ju svårt att fastställa redan rörande levande patienter.
• Hur ska medicinska interventioner i syfte att hjälpa patienter att begå självmord utvärderas? Modern medicinsk verksamhet förutsätter ju en viss evidensgrund. Det räcker knappast med att »ingen har klagat«? Vore det positivt eller negativt om till exempel 50 procent som beviljats rätten till självmord utnyttjar den? Borde det tolkas som att man haft för vida indikationer? Eller som att man kanske har förebyggt 50 procent genom att bevilja patienter autonomi. På vilken evidensgrund ska Läkemedelsverket kunna bestämma vilka läkemedel som ska ha självmord som indikation, och hur medlet ska användas? Texten i Fass och på bipacksedel torde bli absurda.
• Varför ska självmordet assisteras av läkare? Vilken yrkesgrupp som helst, inklusive sjukhuspräster, skulle kunna ges adekvat utbildning och förskrivningsrätt. Alternativt skulle en särskild yrkesgrupp av legitimerade självmordsassistenter kunna utbildas. I dag är det väl enbart veterinärkåren som har den kunskap och erfarenhet som krävs. Läkare skulle dock behövas för att objektivt fastställa att personen är tillräckligt döende, och tillräckligt lidande. En specialist i psykiatri skulle krävas för den grannlaga uppgiften att utesluta depression hos svårt sjuka och svårt lidande patienter. Man kan föreställa sig en patient med framskriden cancersjukdom som önskar hjälp att begå självmord. En sådan patient kan redan på grund av sin grundsjukdom förväntas vara nedstämd och ångestfylld, eller ha klart minskad glädje av nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, störd nattsömn, nedsatt matlust eller betydande viktnedgång, minskad motorik, svaghetskänsla eller energibrist, minskad koncentrationsförmåga, och ha så svåra känslor av hopplöshet och meningslöshet att det föreligger allvarliga självmordstankar. Samtliga kriterier för depression är då uppfyllda med största möjliga marginal. En skattning enligt en vanlig depressionsskattningsskala, MADRS, torde inte understiga 35, vilket brukar tolkas som svår depression. Differentialdiagnostiken blir därmed sublim och det blir svårt för psykiatern att inte lägga in egna värderingar om patientens livskvalitet vid det för diagnos så avgörande beaktandet av huruvida dessa känslor är situationsadekvata (psykiskt frisk) eller inadekvata (deprimerad). Det vore naturligtvis oetiskt av läkare att medverka i sådan verksamhet.
Slutligen några frågor speciellt med anledning av Niels Lynöes inlägg:
• Är verkligen moralfilosofer lika viktiga för den etiska diskussionen som statistikern vid tolkningen av en klinisk läkemedelsprövning? Är moralfilosofi lika exakt och empiriskt välgrundat som statistisk vetenskap? Kan man inte snarare, något tillspetsat, säga att moralfilosofi egentligen bara är kvalificerat tyckande?
• För att fortsätta NL:s metafor om läkemedelsprövningen och statistikern: hur vetenskapligt vore det om statistikern som tolkar den kliniska prövningen samtidigt försöker kränga läkemedlet ifråga? NL är uppenbart en part i den här debatten och bör inte samtidigt försöka ta på sig rollen som överdomare och med hänvisning till »vissa formella krav på konsistens och stringens« ogiltigförklara motpartens argument i stället för att bemöta dem. Borde inte NL i stället då han skriver »von oben«, i sin roll som vetenskaplig moralfilosof, i denna fråga deklarera jävsförhållanden?
• Varför skulle hypotesen om kommande indikationsvidgning inte kunna falsifieras efter exempelvis 10 år? Eller kan NL ge exempel på hypoteser i denna etiska fråga som är falsifierbara redan innan experimentet har utförts?
• Varför skulle det vara mer etiskt att bekänna sig till praktiska filosofers skarpsinne än till »etiska krav som läkaren sedan årtusenden erkänt vara normgivande«? Vi diskuterar ju inte högteknologisk sjukvård utan lidande och död som fanns redan på Hippokrates tid.
Potentiella bidningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.