Den debattmetod Niels Lynöe (NL) använder – att undvika att besvara viktiga frågor genom att ironisera över dem – är inte ovanlig i akademiska kretsar. Hur fruktbar den är i en diskussion om införande av dödshjälp i Sverige kan man ha olika åsikter om. Dessutom är hans eget etiska resonemang i flera stycken diskutabelt vad gäller såväl intention som slutsatser.
Enligt NL är Hippokrates’ läkaretik ett förlegat och auktoritetsbundet argument för en låst läkaretik som i dag är kontraproduktiv. Men läkaretiken har alltid varit levande i en dynamisk växelverkan med kliniken. Dokument och kontrollfunktioner har fortlöpande utformats som stöd för en verksamhet där läkares åtgärder ofta avgör om en patient ska överleva eller dö. Dödshjälp däremot är en faktor som SMER och andra vill införa utifrån. För att kunna göra detta är det nödvändigt att svartmåla den nuvarande läkaretiken och framställa den som förlegad och otidsenlig. NL gör ändå inte klart varför en provisorisk etik är att föredra framför en som varat i årtusenden.
NL beskriver metaforiskt det sluttande planet som en sten som okontrollerat rullar nerför en sluttning. Som enda exempel på det urspårade slutstadiet anger han det nazistiska Tyskland. Om vi hade samma typ av samhälle, menar han, då kunde vi ha skäl att befara en liknande utveckling i Sverige. Men alltför många otänkbara förändringar måste ske i Sverige för att vi ska komma dit. Alltså finns ingen risk för ett sluttande plan i Sverige. NL använder en semantisk och statisk analys av det sluttande planet, där alla steg i förloppet måste vara desamma för att kunna ge samma slutresultat.
Alldeles frånsett om de av NL angivna förändringarna är så otänkbara (NL glömmer till exempel Sverigedemokraterna och deras växande politiska inflytande) är hans argument riktigt endast i den utsträckning ett nazistiskt samhälle är nödvändigt för ett sluttande plan. Både stegen till och slutstadiet i ett sluttande plan vad gäller eutanasi skiljer sig förmodligen i dag, i samklang med andra aktuella samhällsfaktorer. Stegen följer inte tvångsmässigt naturlagar utan kan analyseras ett efter ett, hur de gradvis realiseras och lämnar öppningar för nya beslut, fortplantas som ringar på vattnet och leder till nya beslut etc.
De steg det kan handla om kan vara:
• Rätt till dödshjälp (läkarassisterat självmord) vid ett outhärdligt lidande i livets slutskede där man inte kan ge tillräcklig smärtlindring (känns redan passerat).
• Rätt till dödshjälp i palliativ vård även om smärtlindringen är tillräcklig [1].
• Rätt till dödshjälp också där döden kan dröja en vecka och den palliativa vården är tillräcklig [2].
• Rätt till dödshjälp vid självvalt livsslut för människor med vissa obotliga sjukdomar som kan ge ett svårt lidande före döden [2].
• Rätt till dödshjälp vid oro för att sjukvården inte kan hjälpa på det sätt man önskar [1].
• Rätt till dödshjälp också vid psykiska lidanden, existentiella plågor eller ensamhet.
• Livsslutspiller som delas ut till friska äldre för att de ska slippa biologiskt åldrande, svår sjukdom, ensamhet eller en känsla av att belasta samhället. (Rätten till en värdig död).
• Eller när det gäller autonomi: Livsslutspiller som patienten kan ta vid behov. (Rätten till en värdig död).
• Självvalt livsslut vid vissa sjukdomar [2].
• Rätt till dödshjälp på begäran i palliativ vård [2].
• Rätt till dödshjälp enligt en hypotetisk vilja, det vill säga enligt vad anhöriga tror att patienten önskar [2].
• Dödshjälp på beslut av ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga. (SMER vill att funktionen förbättras.)
• Dödshjälp även för dem som inte önskar sådan om anhöriga och vårdpersonal anser att det skulle vara bäst.
• Dödshjälp till gamla som utsätts för press av anhöriga eller tycker att de belastar samhället.
• Dödshjälp som sjukvårdsrutin på ålderdomshem.
• Aktiv dödshjälp till svårt skadade nyfödda barn eller till gamla med lunginflammation eller svår stroke, och till spädbarn med mycket smärtsam, obotlig och dödlig sjukdom [2]
• Dödshjälp som »method of choice« vid vissa sjukdomstillstånd.
Exemplen visar glidande indikationer i alla avseenden: graden av lidande, närheten till döden, grad av autonomi, diagnoser etc. Stegen ovan leder till att man i vården inför en gradering mellan patienter med och utan beslutskompetens, de som är jagstarka och relativt friska och har rätt till självhjälp och de som saknar möjlighet att föra sin egen talan och därför mot sin vilja kan bli utsatta för dödshjälp. Detta i sin tur leder till samhällsförändringar och diskriminering inte minst av dem som frånsagt sig dödshjälp. Resurser till hjälpmedel för svåra funktionshinder minskar. En chimär bildas att livet alltid ska vara lyckligt och att dödshjälp finns som metod om så inte blir fallet.
Så skulle en möjlig modell för det sluttande planet kunna se ut.
Vi ser att nästan alla av dessa begrepp redan förekommer, ofta samtidigt i debatten, hos olika aktörer och ibland som motsägande uppgifter på olika ställen i samma inlaga. Häpnadsväckande många finns redan i SMER:s första dokument och skrivelse till regeringen hösten 2008 [2]. Också SMER, som framhåller sig själva som förkämpar för klara och tydliga riktlinjer, gör halsbrytande kullerbyttor i inkonsekvens och insiktslöshet. I LT [3] betygar SMER att läkarassisterat självmord ska förekomma enbart i livets slutskede. I skrivelsen till regeringen [2] anger de däremot att patienten bör ha rätt till ett självvalt livsslut vid flera obotliga sjukdomar. Barbro Westerholms partikollega Eva Flyborg (FP) skriver i en motion om eutanasi [4] att en patient inte ska behöva tillbringa sina »sista år« i lidande. Man kan få uppfattningen att SMER förordar dödshjälp då den palliativa vården inte räcker till, men det förnekas av SMER [1], som betonar att även i dessa fall bör patienten kunna få dödshjälp enligt autonomiprincipen. Trots att SMER backar för aktiv dödshjälp nämner de flera tillstånd där det skulle kunna beviljas.
Situationen i dag liknar, snarare än fasta och klara riktlinjer, lösan sand där fallgropar lurar överallt. Det är bara att välja hur långt man själv är beredd att gå innan man upplever utvecklingen ohämmad och obehaglig.
En fråga som NL och SMER inte besvarat är hur läkare ska handskas med situationer där vetenskap och beprövad erfarenhet står i direkt kontrast till uppgiften att tillmötesgå en av patienten begärd dödshjälp. Hur gör en läkare då han finner att en patients önskan om dödshjälp strider mot hans egen uppfattning och medicinska omdöme? Får han motivera patienten att hitta en annan lösning, mer i enlighet med läkarens medicinska kunnande? Nej, säger SMER, eftersom patientens önskan ska vara det primära. Detta ställningstagande försätter läkaren i ett etiskt och terapeutiskt moras, där ibland den ena, ibland den andra, av två motsatta åtgärder ska tillämpas, och där det inte är vetenskapen, hur mycket randomiserade kliniska undersökningar den än kan erbjuda, som fäller avgörandet utan patienten. Därmed underförstått att patienten naturligtvis alltid har rätt att avstå från en behandling, och att läkaren bör avbryta en meningslös och smärtsam behandling.
Den moraliska och behandlingsmässiga osäkerhet som detta skapar hos vården minskar dess uppmärksamhet och motståndskraft mot en ohämmad utveckling av vidgade indikationer för dödshjälp och ett minskande behov av patientens samtycke.
I detta läge verkar den mångtusenåriga läkaretiken vara det enda fasta att hålla sig i för att motverka ett sluttande plan.
Publicerad:
Läkartidningen 21/2009
Lakartidningen.se