I de fall patienterna tolererar simvastatin 20–40 mg ska självklart det billigare och lika effektiva alternativet förskrivas. Problemet med TLV:s beslut att inte subventionera Lipitor 10 mg är att myndigheten helt bortser från den grupp patienter som inte tolererar simvastatin och som samtidigt behöver en mer kraftfull lipidsänkning än vad pravastatin kan åstadkomma. Om TLV valt att ge Lipitor 10 mg en tydlig andrahandssubvention hade samhället uppnått de besparingar som Axel Edling eftersträvar, och samtidigt hade ca 12 000 simvastatinintoleranta patienter som i dag behandlas med Lipitor 10 mg fått en möjlighet att fortsätta med sin nuvarande behandling. TLV kan ju inte mena att patienterna ska lämnas utan subventionerat alternativ eller förskrivas onödigt höga och medicinskt inadekvata doser av Lipitor eller Crestor.
Axel Edling skriver: »Sanningen är att majoriteten av det totala antalet patienter som i dag behandlas med Lipitor 10 mg inte har prövat simvastatin.« Detta förklaras av att vid tiden för att dessa behandlingar initierades var Lipitor 10 mg fullt ut subventionerat. Om TLV valt att ge Lipitor 10 mg en andrahandssubvention skulle läkarkåren successivt se över nuvarande förskrivning och harmonisera den med gällande föreskrifter. Detta antagande styrks av att man redan i dag gör det i stor utsträckning vid nyförskrivning. Att inte tilltro läkarna att kunna förskriva i enlighet med TLV:s beslut och därför fatta icke ändamålsenliga beslut kan inte inrymmas i TLV:s uppdrag.
Enligt våra beräkningar, baserade på Socialstyrelsens läkemedelsregister, har åtminstone 30 procent av de patienter som i dag behandlas med Lipitor tidigare prövat simvastatin. Eftersom cirka 40 000 patienter i dag behandlas med Lipitor 10 mg betyder det att simvastatin sannolikt inte är ett medicinskt lämpligt alternativ för åtminstone 12 000 patienter. Helt riktigt kan Lipitor inte påvisa en bättre biverkningsprofil än simvastatin utom i de högre dosintervallen, men enskilda individer tolererar läkemedel olika även inom samma läkemedelsgrupp. I Socialstyrelsens läkemedelsregister finner vi att nästan 90 procent av de patienter som av någon anledning bytt från simvastatin till Lipitor fortsätter med Lipitor, hälften av dem med Lipitor 10 mg.
Mycket anmärkningsvärt är Axel Edlings påstående att »för patienter som av någon anledning inte kan använda simvastatin finns flera alternativ kvar inom förmånerna, till exempel generiskt pravastatin och Crestor 10 mg«. Pravastatin har en betydligt svagare lipidsänkande effekt än simvastatin och är för flertalet av patienterna inget fullvärdigt alternativ. Att Edling sedan nämner Crestor 10 mg och inte Lipitor 20 mg är ytterst anmärkningsvärt. Dessa doser är ekvipotenta och borde från myndighetshåll förekomma i samma mening. Dessutom är Lipitor 10 mg ett billigare alternativ än Lipitor 20 mg för dessa patienter, och att förskriva 10 mg Crestor vore att ge en ur medicinsk synvinkel onödigt hög dos. Återigen är det ytterst anmärkningsvärt att en myndighet offentligt rekommenderar förskrivning av en icke medicinskt adekvat dosering för att hantera ett subventionsbeslut.
Slutligen är Axel Edling överens med oss om att det innebär en ökad kostnad för sjukvården med ett tvingande läkemedelsbyte. I svepande ordalag beskrivs dock kostnadsökningen som obetydlig. Har TLV gjort någon egen kostnadsberäkning? Är den relevant för majoriteten av våra landsting? I så fall bör den redovisas då detta handlar om offentliga medel. Vi har i vår ansökan till TLV lämnat in en transparent genomförd hälsoekonomisk kostnadsanalys som tydligt redovisar innebörden av att genomföra ett påtvingat läkemedelsbyte.
Sammanfattningsvis ska självklart det billigaste effektiva läkemedlet förskrivas till merparten av patienterna. Men att utesluta det mest kostnadseffektiva alternativet för de patienter som inte tolererar simvastatin är varken till gagn för patienterna eller för sjukvården.
