I motsats till en rad EU-länder har Sverige ingen samlad policy för att bekämpa fetman. EU:s hälsoministrar undertecknade för två år sedan ett dokument om behovet av insatser . Några påtagliga effekter kan vi dock inte avläsa.
Insatserna mot fetma är lite av »råttan på repet«. Landstingen har tveklöst ansvaret för vårdbehoven och önskar sig därför hellre prevention. Därmed faller ansvaret på staten och kommunerna, vilka i sin tur vältrar över det på föräldrar och den enskilda individen. Alla är överens om att prevention ska börja med barnen. Men att tro att en ensamstående, utarbetad flerbarnsmor i lägre sociala skikt ska ägna kostcirkeln något större intresse är önsketänkande. Många av de drabbade familjerna är glada att de klarar dagen till priset av snabbfixad skräpmat.
Vi har kontaktat våra nätverk landet runt för en informell kartläggning av landstingens insatser. Intresset varierar i hög grad. I Västra Götalandsregionen finns ett nyligen sjösatt program, i Dalarna finns ambitiösa »Skönvikt« med ett 20-tal anställda samt insatser i primärvården, i Västernorrland är fetma ett »prioriterat område«, och man har aktiviteter men verkar inte ha gjort några större ekonomiska satsningar. I Värmland och Jämtland finns handlingsplaner. I Uppland, Västmanland, Gävleborg och på Gotland händer föga.
I Sörmland styrs verksamheten av »Fetmarådet« med utgångspunkt i ett vårdprogram, och där finns aktiviteter såväl på specialistnivå som i primärvården. Här har man även upprättat fetmaregister, och man har samverkande team med kunskapsutbyten. Örebro har flera program. I Jönköpings län satsas främst på barn och ungdomar. I Skåne finns uttalade ambitioner, men i realiteten sker föga.
Typiskt är att primärvårdsinsatser saknas på de flesta håll. På få ställen kan vi utläsa att man bestämt effektmått och försökt mäta resultaten av insatserna. Att föreslå att man »bör följa Livsmedelsverkets kostrekommendationer« tyder inte på någon särskilt kreativ handlingskraft.
Detta är samtidigt inte så enkelt. Västra Götalandsregionen vill återställa »prevalensen till 80-talets« – en rätt luftig definition. Stockholms läns landsting vill från 2003 till 2013 halvera prevalensen. Detta är en konkret målsättning. Vill man se de medicinska följderna av fetman på en väl etablerad risk kan man notera att prevalensen av typ 2-diabetes (som till cirka 80–90 procent är en följd av fetma) slagit alla prognoser och accelererat. Förekomsten av diabetes globalt väntas år 2030 ha ökat med 114 procent jämfört med år 2000. Det innebär att 366 miljoner människor runt om i världen kommer att ha diabetes om cirka 20 år, och det är knappast typ 1 som står för ökningen [1].
Men vad vill man egentligen uppnå? Om tanken, som den formuleras i flera landstingsprogram, är att se till att barn inte växer upp till feta ungdomar är medel-BMI i den vuxna populationen inget bra mått på framgång. Två artiklar har tagits till intäkt för att prevalensen hos barn och ungdomar bromsat upp. Men lusläser man dessa är skillnaderna möjligen signifikanta för flickor på västkusten, medan man i lägre sociala skikt i Stockholm inte ser någon förbättring [2, 3]. Värnpliktsdata för unga män fram till år 2005 talar inte heller för någon minskning (Figur 1) [4]. Det har aldrig funnits så många feta individer i alla åldrar i Sverige som i dag!
Stockholms läns landsting är en tillräckligt stor region för att man ska kunna få en uppfattning om viktutvecklingen inom det område landstinget ansvar för. År 2004 publicerade landstinget ett handlingsprogram för övervikt och fetma med den stolta visionen »halvera andelen personer med fetma 2003–2013«. Där angavs att man ville satsa på förebyggande insatser för barn och ungdomar, behandla feta med komplikationer och i övrigt arbeta brett med förebyggande insatser. Några större resurser skulle inte krävas – problemen kunde lösas med omfördelning. En ny handlingsplan har aviserats till sommaren 2009.
Halvvägs genom tidsspannet kan det finnas anledning att se på utfallet, vilket är möjligt genom att följa SCB:s årliga rapportering som visar att fetmaprevalensen i SLL hittills under millenniet (Figur 2) ökat med 30 procent [5]. En entusiastisk landstingspolitiker skulle teoretiskt sett kunna försvara sig med argumentet att man ännu inte har satsat fullt och att de dramatiska effekterna kommer i slutspurten. Det är ett resonemang som mer realistiska betraktare knappast kan instämma i. Hur man lyckats med barnen kan vi ännu inte med säkerhet mäta.
Argumenten för att arbeta med fetma har upprepats till leda och ska inte återupprepas här. Samstämmiga hälsoekonomiska analyser visar dock klart att fetma och dess komplikationer, bortsett från det individuella lidandet, innebär en betydande belastning på sjukvårdsapparaten. Lika uppenbart är det också att bättre karaktär och glada tillrop inte har några effekter.
Ett sammanhållet grepp för att uppnå de ädla syften landstingens handlingsprogram antyder är nödvändigt. Dokumenten talar för viss entusiasm, men dessvärre tycks engagerad vårdpersonal sakna stöd för att genomföra programmen i vårdens vardag. När vi kontaktade 130 vårdcentraler i vårt landsting för att få en uppfattning om förskrivningsvanor vad gäller läkemedel mot fetma fick vi efter påstötningar svar från 25 vårdcentraler och data från 15, varav endast 8 gick att använda.
Det finns en uppgivenhet när det gäller ambitionen att komma till rätta med fetmaproblematiken eftersom behandlingsresultaten inte är uppmuntrande. Det är sant att bara en del av dem som behandlas för fetma får bestående positiva effekter. Men långtidsstudier från till exempel National Weight Control Registry i USA [6] visar att man ändå kan räkna med att 20 procent av en befolkning skulle kunna uppnå kliniskt betydelsefulla resultat med konventionella insatser. Det är ett bättre utfall än för många andra kroniska sjukdomar, och eftersom fetma är så vanligt betyder det i totala siffror ett stort antal individer.
Det är korrekt att fetmakirurgi är den mest effektiva behandlingsformen i dag, och det står också klart att många landsting nu bygger ut fetmakirurgin. Tidigare har knappt 2 000 individer per år opererats, uppskattningsvis 10 procent av det totala behovet, men då täcks bara de som har ett BMI i det översta segmentet (35–40) in. Att hävda att man framgångsrikt tacklat fetmaepidemin genom att köpa några operationer är ett spel för gallerierna.
Dessutom: operationsresultaten är goda, men den långsiktiga uppföljningen av okända sena konsekvenser saknas ofta. Vem har till exempel vårdansvaret när dessa patienter efter ett antal år kommer med sin osteoporos?
Överviktsenheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge är sedan våren 2008 nedlagd. Den vetenskapliga grenen lever dock kvar inom invärtesmedicin vid Karolinska institutet. Kliniskt ersätter en »metabol riskmottagning« överviktsenheten. Detta är utmärkt, men verksamheten täcker inte det mer renodlade fetmaperspektivet. Alla feta har inte metabola syndromet, däremot många andra komplikationer som kräver kunskaper. För den stora majoriteten av patienter med fetma finns alltså i dag minimala vårdresurser att tillgå. Överviktscentrum vid Norrtulls sjukhus är för dagen den enda specialistenheten. Viss verksamhet bedrivs i andra sammanhang men motsvarar bara en bråkdel av behovet. Att ätstörningar som bulimi och anorexi väcker helt andra känslor och manar till insatser har sedan länge varit känt. Serafens klinik i Stockholm, Stockholms centrum för ätstörningar, SCÄ, har 95 anställda och är en av norra Europas största enheter [7].
Det finns ett engelskt talesätt: »nobody likes a whiner«. Ingen gillar gnällspikar, och ingen politiker vill höra någon säga »vad var det jag sa?«. Men det är svårt att frigöra sig från tanken att landstinget egentligen totalt har tappat intresse för vad vi uppfattar som en av vår tids viktigaste kliniska utmaningar.


Figur 1.



Firgur 2.