Författarna redovisar ingående olika aspekter på elektiv ventilation (EV) [1]. De har själva en positiv inställning och vill bidra till fortsatt debatt, som kan leda till att elektiv ventilation kan användas i ökande omfattning i Sverige och öka antalet organdonatorer och donerade organ. Jag delar till fullo författarnas uppfattning men har några kommentarer.
»Intensivvårdens mål vid EV är att möjliggöra utveckling av en total hjärninfarkt …« Liknande meningar återkommer flera gånger. De visar att det är svårt att konsekvent tillämpa det nya dödsbegrepp som infördes i Sverige 1984 och som i princip innebär att döden anses inträffa när hjärnan har slutat att fungera, vilket leder till andningsstillestånd följt av hjärtstillestånd, följt av total infarkt (celldöd beroende på syrgasbrist) inte bara i hjärnan utan successivt i hela kroppen.
Patienter med stor intrakraniell blödning, som avlider på en vanlig vårdavdelning och som inte får elektiv ventilation, utvecklar även de total hjärninfarkt; det är det som är döden. Därför är ordet »möjliggöra« illa valt. Intensivvårdens mål i dessa fall är snarare att begränsa infarktutvecklingen till hjärnan och möjliggöra blodcirkulation och överlevnad av hjärta, lungor, njurar, bukspottkörtel, tarm etc, eftersom hjärtat fortsätter att slå om patienten får konstgjord andning.
I England har man märkligt nog kommit fram till att vård som inte gagnar patienten, eller görs för patientens bästa, skulle vara olaglig. Vård i form av elektiv ventilation anses inte gagna patienten eftersom den svåra hjärnskadan, som regel hjärnblödning, kommer att leda till döden. Vad man inte har beaktat är att vård på vanlig vårdavdelning inte heller kan anses gagna patienten.
Om prognosen är pessima gagnar ingen behandling patienten, som är djupt medvetslös. Jag tror faktiskt inte att man i England skriver ut dessa patienter till hemmet, och sjukhusvård av döende, medvetslösa anses inte vara olaglig. Patienten får vara kvar på sjukhus, inte för att det gagnar honom eller henne, utan av hänsyn till de anhöriga. Därför borde den här frågeställningen kunna avskrivas inte bara i Sverige utan också i England.
Under rubriken »Legala frågor som måste lösas« sägs det: »I dag finns inget utrymme i lagar och författningar i Sverige för vård som inte gagnar patienten, eftersom lagstiftaren inte tänkt sig att sådan vård får ges.« Faktum är att vård som inte gagnar patienten förekommer ganska ofta, och att detta inte tidigare har uppfattats som problematiskt ur juridisk, medicinsk eller etisk synvinkel.
Olika uppfattningar redovisas om när dessa patienter dör och om hur länge elektiv ventilation ska kunna äga rum. Dessa frågor kompliceras av följande: När en patient som ligger på vanlig vårdavdelning, och som enligt vårdplanen inte ska bli föremål för hjärt-lungräddning, får hjärtstillestånd tillkallas läkare. Eftersom ett obehandlat hjärtstillestånd vid normal kroppstemperatur snabbt leder till irreversibel hjärnskada får patienten dödförklaras kort efter konstaterat hjärtstillestånd.
Hos medvetslösa patienter som inte har stor hjärnblödning eller hjärninfarkt kan apné bero på farmaka, luftvägshinder etc, men oavsett genes leder ett obehandlat andningsstillestånd till hypoxemi och hjärtstillestånd, och slutresultatet är upphävd hjärncirkulation följt av bortfall av samtliga hjärnfunktioner, det vill säga döden. Vid en stor intracerebral blödning med stigande intrakraniellt tryck och inklämning är det i stället upphävd hjärncirkulation som leder till apné [2].
Om man skulle följa det protokoll som British Medical Association rekommenderat innebär det att ventilationen startas först vid andningsstillestånd, och denna elektiva ventilation »måste tidsbegränsas till några få timmar«. Patienten har tecken på inklämning, och det är en fråga om minuter innan hjärnskadan blir irreversibel och patienten i själva verket har dött. Enligt gällande lag ska dock alla hjärnnervsfunktioner undersökas två gånger med minst en timmes mellanrum innan patienten dödförklaras. Ska den ventilation som sedan följer inkluderas i begreppet elektiv ventilation?
Ovanstående synpunkter och frågor kanske kan vägas in i det svenska riktlinjearbete som författarna vill initiera.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.