På en neonatalavdelning byter man leverantör av ampuller med koncentrerad natriumklorid. Därmed får ampuller med den koncentrerade lösningen samma form och funktion som ampuller med den fysiologiska lösningen Läkartidningen 12/2009 (sidorna 832-3)[1]. Tidigare var ampullen åttakantig och man var tvungen att genombryta ett membran får att komma åt vätskan.
En riskmedveten sjuksköterska påpekar risken för förväxling. »Management«, vem det nu än är (klinikledningen?), reagerar inte. Sedan trillar denna sjuksköterska dit och förväxlar ampullerna.

Detta måste kännas bittert. Det lär inte kännas mindre bittert att HSAN sedan ger henne en varning och påpekar att hon borde vara extra uppmärksam när hon nu tidigare har påpekat risken.
Uppenbarligen funderade inte HSAN över ansvaret hos den klinikledningen som inte reagerat på sköterskans påpekande.
En kognitiv modell för problemlösning, SRK-modellen (skill-, rule- and knowledge-based problem solving) har varit allmänt tankegods bland riskforskare i närmare tjugo år. Modellen innefattar tre olika sätt att lösa problem: färdighetsbaserat, regelbaserat och kunskapsbaserat [2, 3]. För varje av dessa finns beskrivet specifika felmekanismer.
Jag ska göra ett försök att använda modellen på fallet. Det har här troligen rört sig om färdighetsbaserad problemlösning, skill-based problem solving. Denna strategi använder vi för »enkla« problem. De handlingar som utförs innefattar delvis automatiserade, stereotypa motoriska mönster, som att ta rätt ampull från en hylla, trycka på rätt knapp eller för den delen att välja rätt avfart från en motorväg. Det är handlingar som till sitt utförande är väldigt lika, med små skillnader mellan rätt och fel: Att ta den ena eller den andra ampullen, placerade bredvid varandra, är nästan identiska rörelser.
Dessa handlingar »körs per ryggmärg«, det vill säga man kan handla utan att behöva tänka på handlingen. Därför är det avgörande att det läggs in medvetna kontrollpunkter i den automatiserade sekvensen, för att försäkra sig om att man tar rätt ampull, trycker på rätt knapp etc. Dessa medvetna kontroller är extremt störningskänsliga. Uppkommer en störning just när kontrollen borde göras fortsätter den automatiserade sekvensen utan att individen är medveten om att en kontroll uteblev. Denna typ av fel kallas »slips« eller »lapses«. Karakteristiskt för dessa fel är att avsikten är korrekt men utförandet blir fel: Avsikten var att ta ampullen med den förtunnade lösningen, men vid tidpunkten då den avgörande kontrollen hade behövts störs denna ut av något i kontexten. Möjligheterna till felupptäckt är små eftersom individen inte är medveten om den uteblivna kontrollen.
HSAN anser att sjuksköterskan borde ha varit särskild uppmärksam och noggrann eftersom hon var medveten om risken. Hur stämmer ett sådant uttalande med den beskrivna modellen för problemlösning?
Det var naturligtvis sjuksköterskans avsikt att vara uppmärksam på att ta rätt ampull. Men som nämnts är avsikten att kontrollera att utförandet blir rätt extremt störningskänslig. En olämpligt utformad arbetssituation, med rika möjligheter till störning, ökar risken för att detta moment störs ut. »Uppmärksamhet« är inte en storhet som man kan reglera efter behov, vilket HSAN tycks tro. Antingen finns förutsättningar för adekvat uppmärksamhet i arbetssituationen, eller också gör det inte det.
Likaväl som myndigheten anlitar medicinsk expertis för medicinska bedömningar borde den anlita lämplig expertis för bedömning av vad som gick galet i kognitiva beslutsprocesser. Att uttala sig inom ett ämnesområde man inte behärskar bidrar inte på något sätt till en säkrare vård, det är amatörmässigt, kontraproduktivt och oerhört sårande för de sjukvårdspersoner som drabbas av påföljder med sådana motiveringar.
Hur kan man förebygga liknande händelser? Ett första steg är att ha kunskap om felmekanismer vid färdighetsbaserad problemlösning. Nästa steg följer logiskt av denna kunskap: 1) minska risken för utstörning av nödvändiga kontrollmoment genom lämplig utformning av arbetssituationen, och 2) bygga in säkerhetsbarriärer som försvårar en felhandling, som att ha olika ampuller som skiljer sig påtagligt vad gäller utseende och funktion, och/eller inte förvara dem bredvid varandra.