Diskussionen om papperslösas tillgång till sjukvård i Sverige intensifierades i samband med att hälso- och sjukvård för »asylsökande med flera« [1] debatterades och reglerades i lag under första halvan av 2008. Röster höjdes för att den nya lagen även skulle innefatta papperslösa, det vill säga personer som vistas i landet utan uppehållstillstånd. Detta skedde inte, och sedan dess har frågan väckts politiskt i de flesta landsting. I slutet av 2009 hade 17 av 21 landsting samt några enskilda sjukhus antagit, eller var på väg att anta, lokala riktlinjer angående vilken vård som skulle erbjudas papperslösa och på vilka villkor. Denna artikel syftar till att ge en överblick över hur riktlinjerna ser ut i olika landsting, hur de kommunicerats till verksamheterna samt vilka effekter de kan ha för vårdpersonalen.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) är inkluderat som ett av de sjukhus som tidigt formulerade egna riktlinjer. Som bakgrund ingår också en kort sammanfattning av de regleringar som finns att ta hänsyn till. Studien utgör en mindre del av författarens doktorandprojekt och baseras på telefonintervjuer med tjänstemän och politiker på sjukhus- och landstingsnivå (oktober 2009), intervjuer med representanter för frivilligkliniker som erbjuder vård till papperslösa samt en noggrann genomgång av lagstiftning, landstingsprotokoll och policydokument med bäring i frågan.

Sverige har ratificerat ett antal internationella konventioner som berör rätten till hälsa. Dessa innefattar FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter [2], FN:s barnkonvention [3] och den europeiska sociala stadgan [4]. De understryker alla vår rätt till hälsa, vilket innefattar tillgång till sjukvård, inte baserat på medborgarskap utan på att vi är människor. Dessa dokument är inte juridiskt bindande, men Sverige har ratificerat dem och förbundit sig att stifta lagar i enlighet med dem. World Medical Associations Lissabon-deklaration om patientens rättigheter fastställer att varje patient, utan åtskillnad, har rätt till lämplig medicinsk vård, att läkarens kliniska och etiska bedömningar ska göras utan inblandning utifrån samt att den behandling som ges ska uppfylla vedertagna medicinska principer. Vidare anges att närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder eller annan institution förnekar en patient dessa rättigheter bör läkare vidta åtgärder för att säkerställa eller återupprätta dem [5].

Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård till landstingets folkbokförda invånare. Paragraf 4 anger dock att »Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska landstinget erbjuda sådan vård« [6]. Detta ska garantera att ingen person i behov av akut vård nekas sådan vård då han eller hon vistas utanför det landsting/annat område där han/hon är folkbokförd. Det förutsätts att personen »hör hemma någonstans«, att det finns ett annat landsting eller land eller ett försäkringsbolag att fakturera, annars är patienten själv betalningsansvarig.
För icke-folkbokförda, exempelvis EU-medborgare, asylsökande och »gömda barn« (dvs barn som tidigare sökt asyl men fått avslag), gäller särskilda regler, men ingenstans regleras tillgången till vård för papperslösa vuxna och papperslösa barn som inte tidigare sökt asyl. Likt residualer är papperslösa de som blir över då alla övriga grupper med sina respektive rättigheter och tillgång till sjukvård definierats. Lagligen är de därför endast berättigade till vård baserat på hälso- och sjukvårdslagens fjärde paragraf. Denna situation kan karaktäriseras som ett legalt vakuum, där en grupp invånare inte har någon lagligen definierad tillgång till vård, utan endast rätt till ett generellt minimum.
Det ska poängteras att tillgång till vård kan diskuteras i både teoretiska och praktiska termer. I Sverige har man valt att subventionera i princip all vård för medborgarna för att göra den tillgänglig. Det kan omedelbar vård sägas vara för papperslösa på ett teoretiskt plan, men knappast på ett praktiskt. Beroende på utgångspunkt kan detta uttryckas på olika sätt, antingen att papperslösa saknar ekonomiska vårdförmåner eller att de saknar tillgång till sjukvård.

Utöver lagstiftningen kring hälso- och sjukvård finns ytterligare lagstiftning med bäring på den aktuella frågan. Kommunallagen anger att »Kommuner och landsting får inte fatta beslut med tillbakaverkande kraft som är till nackdel för medlemmarna, om det inte finns synnerliga skäl för det« [7]. I det här sammanhanget innebär detta att ett landsting inte får fatta generella beslut om att subventionera vård för icke-medlemmar (här: papperslösa), då detta lämnar mindre pengar kvar för medlemmarna (de folkbokförda). Om »synnerliga skäl« finns i ett enskilt fall kan en vårdskuld skrivas av, såväl för en folkbokförd som för en papperslös, utan att det strider mot kommunallagen.

Sverige har vid ett flertal tillfällen fått kritik från FN för sin restriktiva hållning när det gäller vård för papperslösa [8-10]. Enligt jämförande studier av lagfäst och praktisk tillgång till vård för papperslösa inom EU har Sverige tillsammans med Österrike den mest restriktiva lagstiftningen. Reglerna varierar i de andra EU- länderna också, men med det gemensamt att viss eller all akutsjukvård samt mödravård är subventionerad för papperslösa [11].
I det legala vakuum som råder kring papperslösas tillgång till vård har alltså ett stort antal landsting och enstaka sjukhus antagit riktlinjer för att lokalt reglera hur papperslösa patienter ska behandlas. Dessa riktlinjer kan utifrån innehåll delas in i tre grupper enligt nedanstående översikt (se även Figur 1 och Figur 2).

• Fyra landsting (Halland, Östergötland, Örebro och Dalarna) har beslutat att inte anta några lokala riktlinjer, men har ändå sett ett behov av att klargöra gällande lagstiftning. I Östergötland och Örebro argumenterade de tillfrågade tjänstemännen att man »endast följer lagen« och att inget tolkningsutrymme finns för landstingen. Detta innebar för dem att hälso- och sjukvårdslagen kan följas på ett sätt utan att bryta mot kommunallagen. Papperslösa har enligt dessa policydokument rätt till »omedelbar« vård och ska alltid faktureras för denna vård, oavsett utsikterna att patienten kan betala. I vissa fall avskriver man fakturan, men ibland går skulden till inkasso.

• Sju landsting (Skåne, Blekinge, Kronoberg, Sörmland, Värmland, Gävleborg och Västernorrland) likställer »gömda« och/eller papperslösa med asylsökande, vilket innebär att »gömda« och/eller papperslösa har tillgång till »vård som inte kan anstå« till subventionerade patientavgifter. För en utförlig definition av »vård som inte kan anstå«, se [1]. Papperslösa och asylsökande är ofta samma personer som rör sig in i och ut ur papperslöst tillstånd, först som asylsökande, sedan som papperslösa och sedan som asylsökande igen, ibland under en pågående behandling, därav denna koppling.
I Skåne, Kronoberg och Gävleborg skiljer man mellan »gömda« och andra papperslösa, och menar att endast de som tidigare sökt asyl men fått avslag har tillgång till subventionerad vård. I Region Skåne beslutades att kostnaderna för »gömdas« vård skulle föras på budgetposten för asylsökandes vård. I riktlinjerna definieras målgruppen: »Om misstanke finns om patienten är en gömd flykting, ställ frågan: ’Har du sökt och fått avslag på din asylansökan?’ Om svaret blir ja – be att få se patientens utgångna LMA-kort. … Region Skånes policy … gäller oavsett om patienten kan uppvisa ett utgånget LMA-kort/annan dokumentation eller inte, förutsatt att patienten har svarat ja på ovanstående fråga« [12]. LMA-kort är en tillfällig handling med foto som Migrationsverket utfärdar till asylsökande.
Sörmland, Värmland, Västernorrland och Västerbotten har inkorporerat alla papperslösa i riktlinjerna för asylsökande och definierar gruppen löst som »Papperslösa och gömda flyktingar«.
Det finns vissa problem förknippade med att hantera frågan på detta sätt, då en dylik policy med sin generella subvention för icke-folkbokförda strider mot kommunallagen. Detta visades i ett rättsfall 2007 då Stockholms läns landsting beslutade att avskriva fordringar som avsåg sjukvård för personer som fått uppehållstillstånd men som vid vårdtillfället var papperslösa. Beslutet hävdades strida mot kommunallagen och överklagades, och länsrätten biföll överklagandet [13].

• Sex landsting (Västergötland, Jönköping, Stockholm, Uppsala, Västerbotten och Norrbotten) har antagit riktlinjer som utökar den omedelbara vård som hälso- och sjukvårdslagen anger att ingen kan nekas. Riktlinjerna har det gemensamt att papperslösa utöver »omedelbar vård« också erbjuds »omedelbart nödvändig vård«, oavsett betalningsförmåga i ögonblicket. Vad »omedelbart nödvändig vård« innebär är oklart, också på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) där termen först dök upp. Att döma av hur termen används på SU kan den dock, utifrån Rosengrenska stiftelsens (frivilligmottagning i Göteborgsområdet) erfarenhet, sägas motsvara »vård som inte kan anstå«. Dessa riktlinjer liknar således den föregående gruppens, men med den skillnaden att det formella betalningsansvaret ligger kvar på patienten. Patientens betalningsansvar skiljer sig mellan olika landsting/sjukhus. På SU menar man att om patienten kan betala vid vårdtillfället ska han/hon göra det; om inte skrivs skulden av. Detta sker dock inte automatiskt, utan görs manuellt i varje enskilt fall. Då inga generella beslut kan tas angående betalningsansvaret är detta inte reglerat i riktlinjerna och kan skifta mellan och inom landsting.

De intervjuade representanterna vid frivilligklinikerna menade att när papperslösa nekas vård, både akut och annan, beror det ofta på bristande kunskap om regler och rutiner hos vårdpersonalen. För att inga patienter ska nekas vård som de har rätt till är det därför viktigt att riktlinjerna effektivt kommuniceras till verksamheterna, ansåg de. Information om antagna riktlinjer har i de flesta landsting förmedlats via verksamhetschefer och på intranät, men i några fall har man tagit till särskilda kommunikationsstrategier. På SU uppdrog man till Etiskt forum att utbilda berörd personal, och man genomförde återkommande föreläsningar och temahalvdagar vid exempelvis säsongsstängning på de olika enheterna. Detta upplägg upplevdes av ledningen och av Etiskt forum som välfungerande och har sedan använts för andra utbildningsinitiativ. Region Skåne har tagit fram en webbkurs som har fått relativt gott genomslag, men fortfarande är det endast en mindre del av personalen som gått kursen. I Stockholm har IFMSA (International Federation of Medical Students’ Associations) tillsammans med landstinget hållit föreläsningar för intresserad personal. I de landsting där man inkorporerat papperslösa i gruppen asylsökande har man oftast uppdaterat existerande riktlinjer för asylsökande i stället för att ha separata tillämpningsanvisningar.

Sverige har ratificerat ett antal konventioner som berör människors rätt till hälsa, men har en lagstiftning som lämnar ett legalt vakuum kring papperslösas tillgång till vård, vilket ställer denna grupp helt utan tillgång till ekonomiskt tillgänglig sjukvård. Ett antal sjukhus och landsting har på egen hand fyllt detta hål i väntan på utförligare nationell lagstiftning. De olika lokala riktlinjer och tillämpningsanvisningar som antagits kan delas in i tre kategorier.
• Den första gruppen fokuserar på kommunallagens lydelse snarare än på patientens rättigheter och behov, och anser sig endast kunna »förtydliga lagen«.
• Den andra gruppen inkorporerar papperslösa i gruppen asylsökande och antar på detta sätt generella subventioner för denna grupp. Detta är inte konsistent med kommunallagen, men har praktiska och pedagogiska fördelar genom att två relaterade grupper slås ihop i stället för att separata tillämpningsanvisningar skapas samt genom att papperslösa får den vård de behöver. I de fall där endast »gömda« inkluderas i riktlinjerna hemfaller man åt ett slags »tycka synd om-mentalitet«, där endast den som antas vara flykting förtjänar rätt till sjukvård, inte alla människor.
• Den tredje gruppen utökar papperslösas rätt till vård från »omedelbar vård« till att också innefatta »omedelbart nödvändig vård« utan hänsyn till betalningsförmåga i ögonblicket. Denna nya term är otydlig, men kan antas vara jämförbar med »vård som inte kan anstå«, vilken asylsökande har rätt till. Dessa riktlinjer innehåller ingen reglering av betalningsansvar och tycks med rådande lagstiftning vara en god kompromiss. Lösningarna angående betalning skiljer sig därför mellan och inom landsting. På vissa håll skriver man ut fakturor till papperslösa patienter, medan andra låter bli att fakturera om patienten inte kan betala vid vårdtillfället.

Den rådande ovissa och vagt reglerade situationen försvårar vårdpersonalens arbete, och ett stort och svårt beslutsansvar vilar på behandlande läkare och receptionspersonal. I början av innevarande år (2010) beslutade regeringen att tillsätta en utredning om papperslösas tillgång till vård, men ännu kommer det att ta lång tid innan någon lagstiftning kan väntas. Trots sina olikheter och i vissa fall inkonsistens med annan reglering ger dessa lokala riktlinjer receptions- och vårdpersonal viktiga verktyg för att hantera papperslösa patienter. Av denna anledning kan även restriktiva riktlinjer vara till hjälp för att papperslösa åtminstone ska få den vård som de lagligen har rätt till.


Figur 1. Översikt över landstingens riktlinjer angående papperslösas tillgång till sjukvård. Oktober 2009.



Figur 2. Översikt i kartform över landstingens riktlinjer angående papperslösas tillgång till sjukvård. Oktober 2009.