Fredrik Lundgren återkommer till vår analys av långtidsöverlevnad efter aortakirurgi, publicerad i tidskriften Circulation [1], och menar att hela överlevnadsförloppet borde ha testas med Cox-re­gression för att uppnå större statistisk styrka. Cox-regressionen är en semiparametrisk modell som introducerades 1972 av professor D R Cox. Metoden baseras på ett antagande om proportionella risker mellan grupper (»proportional hazards«) över tiden. För att kontrollera detta finns ett flertal metoder, exempelvis visuell analys. I det refererade materialet uppfylls inte det kravet, vilket bäst illustreras genom de olika kurvornas utseende. Därmed är den av Lundgren föreslagna metoden inte tillämpbar på vårt material.
Viktigare än vilken statistisk metod som används är dock tolkningen av fynden. Detta är inte randomiserade data; patienter som behandlas med endovaskulär metod (EVAR) hade bland annat signifikant mer hjärtsjukdom och njur­insufficiens. De flesta sjukhus väljer EVAR när patienten har betydande komorbiditet och en högre operationsrisk. Att patienterna då har en försämrad långtidsöverlevnad är förväntat. Lundgren vänder en av våra observationer till sin motsats. Vi hade förväntat oss en sämre förväntad långtidsöverlevnad efter EVAR, men det gick inte att påvisa trots att vi analyserade en mycket stor kohort av aortaopererade patienter.
Man kan bara spekulera om orsaken till detta fynd. Kanske har den mindre invasiva metoden EVAR fördelar även på lång sikt? Det finns en del data i litteraturen som talar för att det kirurgiska traumat, åtminstone vid större kirurgi på äldre patienter, ­leder till en överdödlighet i exempelvis hjärtinfarkt lång tid efter operationen.
Det förefaller som att det finns faktorer som kompenserar för den låga risken för dödlig ruptur (ca 0,5 procent/år) som också föreligger efter EVAR [3]. Ingen av de fyra randomiserade studierna, som har randomiserat patienter tillgängliga för både öppen operation och EVAR, och av vilka tre har visat en fördel för EVAR avseende korttidsöverlevnad, har ännu kunnat påvisa någon långsiktig överlevnadsfördel för öppen kirurgi, trots att två av studierna har tio års uppföljning. Att operera en stor andel av patienterna med EVAR får mot den bakgrunden anses vara evidensbaserat, inte motsatsen, som Lundgren envist hävdar.

Läs replik:

Inget problem med förväntad överlevnad

Läs slutreplik 2:

Missförstånd när det gäller statistisk metod

Debatten avslutad

Debatten om behandling av ­bukaortaaneurysm inleddes i LT 50/2010 (sidorna 3225-6) och gäller användningen av EVAR kontra OAR vid rutinmässig behandling av bukaortaaneurysm. Debatten avslutas här.