Med anledning av höstens debatt om blodtryckskontroll vid typ 2-diabetes [1, 2] och Mikael Rydéns kärnfulla belysning av blodsockerterapi [3] tycker jag att det är på sin plats med en diskussion kring blodfetter. Frågan är hur väl underbyggda våra rekommendationer i detta avseende är? En av de viktigaste hörnstenarna i behandlingen av typ 2-diabetes i dag är multifaktoriell medicinsk prevention av vaskulära komplikationer. Denna består dels i glykemisk kontroll och blodtrycksreglering, dels i behandling av blodfetter, vanligen med statiner. I de nationella riktlinjerna för diabetesvård rekommenderas ett målvärde för LDL-kolesterol på 2,5 mmol/l [4], internationellt förespråkas generellt lägre målvärden än i Sverige, LDL <1,8 mmol/l [5]. Mot bakgrund av att trenden svängt vad gäller glykemisk och hypertensiv kontroll frågar sig dock vän av ordning: Vilken vetenskap ligger bakom dessa rekommendationer? I kunskapsunderlaget till de nationella riktlinjerna redovisar Socialstyrelsens arbetsgrupp tre tongivande randomiserade kontrollerade studier: Heart Protection Study (HPS) från 2002, Collaborate Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) från 2004 och Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes (ASCOT) publicerad 2003. Vidare läggs stor tyngd vid en metaanalys från 2008 [6]. Det intressanta i sammanhanget är att ingen av ovanstående publikationer har studerat blodfettsbehandling efter målvärden. De tre randomiserade kontrollerade studierna jämför en på förhand definierad dos statin (10 mg atorvastatin eller 40 mg simvastatin) kontra placebo och konstaterar att statinbehandling ter sig gynnsam med avseende på större kardiovaskulära händelser. Vidare resulterar behandlingen i en sänkning av LDL med cirka 1 mmol/l, vilket medför att de studerade populationerna i medeltal hamnar runt våra målvärden [7-9]. Metaanalysen bygger dels på nämnda studier, dels på ytterligare liknande studier. Man har utifrån de inkluderade studierna kalkylerat en relativ riskreduktion per mmol/l sänkt LDL-värde motsvarande 9 procents minskad mortalitet och 21 procent färre stora kardiovaskulära händelser under en medianuppföljningstid på 4,3 år [10]. Men härefter tycker jag att man gör ett felslut. Enligt min mening ger nämnda publikationer stöd för statinbehandling vid diabetes. Detta med given dos, oavsett LDL-värde vid terapistart och oavsett uppnått LDL-värde. Vidare ger metaanalysen visst stöd för att en större reduktion av LDL ger en större terapeutisk vinst, men inte att högre dos eller fler preparat ska användas för att uppnå detta. Märk väl att metaanalysen bygger på dosdefinierade studier och alltså egentligen inte studerar intensiv terapi kontra lågdos, även om dessa slutsatser extrapoleras. Metaanalysen ovan väcker flera frågor. Först och främst: Uppnås de positiva effekterna av 1 mmol/l sänkning av LDL oavsett vägen dit? En given följdfråga blir hur mycket krut man ska lägga på att nå en sådan sänkning? Hur mycket får varje mmol/l kosta i form av extra tabletter, extra biverkningar och hälsoekonomisk belastning? För att få en hint om svaret på dessa frågor måste vi röra oss delvis utanför diabetessfären. I november 2005 publicerades den så kallade IDEAL-studien. Denna jämförde högdos atorvastatin med lågdos simvastatin sekundärpreventivt hos patienter med genomgången hjärtinfarkt. LDL var under studietiden 0,6 mmol/l lägre i atorvastatingruppen än i simvastatingruppen, något som enligt metaanalysen ovan borde ge ungefär 10 procent färre stora kardiovaskulära händelser och en 5-procentig minskning av den totala dödligheten. Under de 4,8 år studien pågick syntes visserligen gynnsamma effekter på ytterligare kranskärlshändelse och icke dödlig hjärtinfarkt, men effekterna på kardiovaskulär död eller total dödlighet uteblev [11]. Under efterföljande år publicerades en subgruppsanalys av TNT (Treating to New Targets) som jämförde högdos och lågdos (80 vs 10 mg) atorvastatin hos diabetiker och kranskärlssjuka. Skillnaden i LDL-värde mellan grupperna var jämförbar med resultaten i IDEAL-studien. Man såg här en 25-procentig minskning av större kardiovaskulära händelser och en påverkan på tid till insjuknande avseende både kardio- och cerebrovaskulära händelser [12]. En tredje intressant studie publicerades i Lancet i november 2010. Denna kommer från SEARCH Collaborative Group och granskar högdos kontra lågdos (80 vs 20 mg) simvastatin hos patienter med tidigare hjärtinfarkt under en medianuppföljningstid på 6,7 år. Denna fyrdubbling av dosen simvastatin medförde en sänkning av LDL-nivån med 0,35 mmol/l, en 6-procentig statistiskt insignifikant sänkning av större kärlhändelser och ingen påverkan på mortaliteten. Något som dock föll ut tydligt i studien var förekomsten av myopati. Av dem som fick den högre dosen rapporterade 53 patienter, nära 1 procent, denna biverkan, jämfört med 3 i lågdosgruppen [13]. Med ovanstående som grund förefaller det i mina ögon inte vara evidensbaserad medicin att slaviskt pressa diabetiker till ett LDL-värde 2,5 mmol/l. Vi har evidens för att statinbehandling hos diabetiker är gynnsam avseende kardiovaskulär sjukdom och död. Effekterna tycks korrelera med hur mycket LDL-nivåerna sänks snarare än med utgångsvärde respektive terapeutiskt slutresultat. Vidare vet vi att radikalt höjda statindoser medför måttliga förändringar av LDL-nivåerna med än mindre effekt på relevanta resultatmått. Enligt min mening talar det senaste decenniets stora studier för att diabetiker som regel bör ha statinbehandling, förslagsvis 40 mg simvastatin, och att diabetiker med förhöjd kardiovaskulär risk eventuellt kan erbjudas högdos, exempelvis atorvastatin 80 mg. Detta bör utvärderas med avseende på i hur hög grad LDL-nivåerna förändras, alltså inte baserat på vilka absoluta värden som uppnås. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.