Penicillin V: Tre doser eller inte alls!

I ett debattinlägg i Läkartidningen 7/2011 (sidan 317) frågar Roos, Holm och Ekedahl om dosering av penicillin V tre gånger per dygn är nödvändig [1]. I en tidigare kunskapsöversikt har vi presenterat argumentation för att tredosering är att föredra [2]. Vi är eniga om det kloka i att behålla penicillin V som förstahandsval vid behandlingskrävande luftvägsinfektioner och att detta bidragit till Sveriges gynnsamma resistensläge.
Roos och medarbetare hänvisar till vävnadskoncentrationer, som dock inte ger ett adekvat mått på koncentrationen i infektionshärden. I stället används i dag fria serumkoncentrationer i kombination med matematiska modeller för att simulera variationen mellan individer och därmed få underlag för en optimal doseringsprincip. Det finns också allt starkare signaler från myndigheterna att prekliniska studier av farmakokinetik/farmakodynamik bör utnyttjas som stöd för doseringsrekommendationer. Roos och medarbetare instämmer med oss i att avdödningen av patogena bakterier in vitro vid tredosering är överlägsen den vid tvådosering.
Våra grannländer har tagit till sig modern farmakologisk kunskap och insett att penicillin V är ett preparat med mycket kort halveringstid. Där diskuteras inte två- respektive tredosering utan i stället om man ska dosera tre eller fyra gånger.
Stora moderna kliniska studier skulle vara önskvärda, men intresse saknas från läkemedelsindustrins sida för att genomföra kostsamma studier på gamla, knappast lönsamma preparat, och offentlig finansiering saknas i dagsläget. Författarnas invändning att gamla studier har stort typ II-fel gäller i högsta grad de fåtaliga studier som studerat tvådosering av penicillin V.
Med tanke på den betydligt högre antibiotikaförskriv-ningen i Sverige under 1980- och 90-talen döljs med stor sannolikhet en betydande mängd självläkande infektioner bland de patienter som tidigare fått dosering två gånger per dygn, vilket gör resultaten svårvärderade.
Roos och medarbetare frågar om en ökad påverkan av normalfloran vid tredosering kan ge upphov till fler reinfektioner. Vi har inte svaret på denna fråga men konstaterar att det knappast är doseringen utan den totala volymen förskrivet penicillin i samhället som är viktigast i detta sammanhang.
I Sverige har ett målmedvetet arbete utförts nationellt och lokalt för att minska den onödiga användningen av penicillin V och andra anti-biotika vid infektioner där -antibiotika har ingen eller marginell effekt. Antalet förskrivna recept av penicillin V har minskat från nära 1,9 -miljoner 1992 till 1,1 miljoner 2010. Säkert finns fortfarande en potential för ytterligare minskning utan att öka risken för komplikationer.
Vad gäller de patienter som har infektioner som kräver antibiotikabehandling anser vi att denna ska vara så effektiv som möjligt, och bygga på självklara farmakologiska grundprinciper, det vill säga dosering tre gånger per dygn. Samtidigt ska vi fortsätta arbetet att på ett tryggt sätt sänka förbrukningen av antibiotika genom att förbättra diagnostiken och vår kunskap om infektionsförlopp och riskpopulationer.