Det är välkommet och bra att en lagkunnig person ger sig in debatten om suicid och tvångsvård i Läkartidningen (nr 22–23/2011, sidorna 1257-8). Jag håller med om det mesta författaren Lotta Vahlne Westerhäll skriver. Det kan vara på sin plats att tydligare markera farlighet för sig själv i form av tankar/försök att ta sitt eget liv. Som författaren redogör finns det mycket hållfast evidens för att det i de flesta fall rör sig om bakomliggande behandlingsbar sjukdom – ofta depression.
Jag vill dock utifrån kliniken komplettera, samt förhoppningsvis fördjupa, frågan något. Redan i dag är det i praktiken så att en självmordsbenägen patient som kommer till sjukhuset i stor utsträckning erbjuds fortsatt sjukhusvård. Ibland kan denna ske frivilligt, ibland blir det fråga om tvångsvård. I dessa fall är det min uppfattning att jag, och de kollegor jag har kontakt med, inte kräver psykossymtom, som ju annars är kardinalsymtom vid så kallad allvarlig psykisk störning.
Allvarlig psykisk störning är ett juridiskt och inte ett medicinskt begrepp, som ibland framför allt för oss läkare är svårt att ringa in. Dock anses depression med självmordstankar/-risk oftast uppfylla kraven för allvarlig psykisk störning.
Ett nationellt problem, som dessutom är kraftigt ökande, är den omfattande vården av självskadande, suicidala unga kvinnor. När jag får frågan om vilket som är det hetaste problemet inom psykiatrin i dag hamnar sjukhusvård av unga kvinnor efter suicidförsök eller självskada högt upp, och jag brukar hänvisa till den senaste Folkhälsorapporten, från 2009 [1] (Figur 1). Kvinnorna lider ofta inte av depression primärt, utan har många gånger diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning. Som vanligt är frågan i vilken utsträckning diagnoser avspeglar en psykosocial verklighet, trauman, förtvivlan, högst relevant.
En del menar att så inte är fallet, utan att i princip alla individer som försöker eller överväger att ta sitt liv har en bakomliggande psykisk störning eller sjukdom. Jag stöter då och då på patienter som jag bedömer inte stämmer in i denna schablon.
Fall 1: En 70-årig patient fick för tre år sedan en omfattande stroke med kvarstående vänstersidig hemipares, bortfall av förmågan att läsa samt också betydande kognitiv svikt. Före slaganfallet var det en mycket aktiv och kulturell person vars största intressen var läsning, teater och musik. De senaste åren har mannen till största delen tillbringat i hemmet med betydande kommunala insatser. Han har till sina barn och syskon under dessa år vid upprepade tillfällen deklarerat att om han skulle blir kraftigt försämrad vill han inte ha livräddande eller livsuppehållande behandling. Denna patient kom in för vård av en påspädning av tidigare stroke och förvärrad pares. Han var klar, orienterad och uppvisade inga psykotiska symtom. Han vägrade all form av medicinering samt även intag av föda och vätska. Han uttalade en önskan att dö samt att hans mat- och vätskevägran var ett led i denna önskan. Vårdintyg var skrivet och jag var bedömande läkare.
Fall 2: Jag fick en remiss från en av sjukhusets specialistmottagningar där en person i självmordssyfte kastat sig ner för en gångbro. När jag läste remissen tänkte jag att det var ett fullständigt självklart fall som krävde vårdinsatser oavsett om patienten för tillfället ville ha dessa eller inte. När jag sedan talade med patienten, som inte tidigare var känd inom psykiatrin, framkom en delvis annan bild. Det var fråga om en noga övervägd och planerad självmordshandling hos en patient som successivt försämrats på diverse olika sätt. Nu senast hade patienten genom sin sjukdom berövats sin syn och kunde endast orientera sig med ledsyn. Patienten hade tidigare noterat att det på den aktuella mottagningen fanns en gångviadukt över ett stengolv som borde kunna användas i självmordssyfte. Patientens dotter var förtvivlad och chockad över det inträffade. Hon beskrev sin förälder som mogen, mentalt vital, handlingskraftig, och hon intygade att hennes förälder varken tidigare lidit av eller för tillfället led av psykisk sjukdom. Patienten ångrade det inträffade med hänsyn till anhöriga och ville åka hem.
Lotta Vahlne Westerhäll ställer två frågor som här återges lite omformulerade. Kan deprimerade patienter med suicidnärhet fylla förutsättningar för tvångsvård? Om patienten har en aktuell suicidnärhet – behövs då ytterligare ställningstaganden till om allvarlighetsgraden (allvarlig psykisk störning) är uppfylld? Mitt svar är ja på bägge frågorna, men detta till trots ansluter jag mig till att lagen skulle kunna förtydligas med begreppet »fara för eget liv«.


Figur 1. Antal personer per 100 000 invånare som vårdats inom allmänpsykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård 1987–2007. Källa: Socialstyrelsen.



Figur 2. Antal personer per 100 000 invånare som vårdats på sjukhus för självmordsförsök och andra självtillfogade skador 1987–2007. Justering har gjorts för bortfall av yttre orsak till skada under antagande att bortfallet är jämt fördelat över samtliga skadediagnoser. Källa: Socialstyrelsen.