Birgitta Hovelius och John Brodersen har besvarat vår replik (LT 32–33/2011, debatt endast på webben) rörande deras artikel om screening av bukaortaaneurysm som vi tidigare kommenterat. De upprepar i stort sett sina argument med ett undantag, de anser att det är upprörande att screening möjliggjorts genom rekommendationer från framför allt kärlkirurger. Vi har svårt att förstå varför experter inom området, med lång erfarenhet av behandling av bukaortaaneurysm, möte med patienter med aneurysm samt kunskap om prevalens och patogenes ska misstänkliggöras avseende utredning och bedömning av screening för bukaortaaneurysm. Är det en nackdel att ha kunskap inom området?
SBU:s rapport har tre huvudslutsatser. Hovelius och Brodersen delar två av dessa. Screening leder till minskad dödlighet i bukaortaanerysm hos män, och det vetenskapliga underlaget är otillräckligt när det gäller screening hos kvinnor. SBU:s slutsats om att screening för bukaortaanerysm hos män är kostnadseffektiv är de dock tveksamma till. De åberopar en dansk studie som säger att antagandena är optimistiska. Mot denna enda studie står SBU:s systematiska genomgång som fann nio studier som alla pekade på att screeningen hade en acceptabel kostnadseffektivitet.
Den hantering av etiken som Hovelius och Brodersen väljer är svårförståelig. Man väljer att avstå från screening, som bevisligen räddar liv till följd av ruptur av bukaortaaneurysm, med motiveringen att »det är oklart hur påfrestande det är för dessa 65-åriga män att under flera år kontrolleras för en tickande bomb i magen« med hänvisning till ett av buden i den hippokratiska eden, »först och främst inte skada« (primum non nocere). Det är värt att notera att både principen att inte skada och att göra gott relateras till den hippokratiska etiken. Principen primum non nocere kan i dagens situation inte betraktas som överordnad principen att göra gott [1]. De undersökningar som är gjorda i MASS-studien pekar på att negativa konsekvenser i form av ängslan och nedstämdhet inte förekommer.
Vid screening av 65-åriga män upptäcks små aortaaneurysm, som följs upp, och ett mindre antal som motiverar snar behandling. Uttrycket tickande bomb, som Hovelius och Brodersen använder, är något vi försöker undvika, eftersom det skapar oro och inte gäller för uppföljning av små vidgningar av aorta och eftersom prediktorer för ruptur baseras på aortadiameter. Två stora studier har visat att operation av patienter med en aneurysmdiameter på 4,5–5,5 cm inte förbättrar överlevnaden, då man jämfört med patienter där gränsen för operation satts till 5,5 cm. Slutsatsen av dessa studier är att aneurysm med diametern <5,5 cm inte har en risk för ruptur som motiverar operation [2, 3]. Gränsen 5,5 cm har diskuterats och ibland föreslagits vara 5,0 cm, men klart är att risken för ruptur är associerad med aneurysmdiameter. Det föreligger således ingen tickande bomb eftersom individer med små aneurysm utan risk för ruptur följs upp med noggranna kontroller. Säkra intervall mellan kontrollerna anpassas till den individuella aortadiametern enligt tidigare studier [4]. I vårt tidigare svar höll vi med om att bedömningar av livskvalitetsundersökningar gjorts i relativt liten omfattning. Om Hovelius och Brodersen läser etikkapitlet i SBU-rapporten kommer de att hitta de ställningstaganden vi gjort. Screeningundersökningar som pågår öppnar möjlighet för fortsatta undersökningar av livskvalitet, vilket gör att även den oklarhet i frågan som anförs av Hovelius och Brodersen ytterligare kan klarna. Som påpekats i vår tidigare replik har 65-åriga män med ett aneurysm av sådan storlek att det behöver snar åtgärd upptäckts vid screening, operationen har i dessa fall inte varit förknippad med dödlighet. Övriga som behöver åtgärd genomgår sådan innan aneurysmet vuxit till en diameter som indikerar risk för ruptur. Ålder och komplicerad anatomi av aneurysmet är viktiga riskfaktorer i samband med operation. Vid screening av 65-åriga män kan det således förväntas att resultaten blir bättre än i de randomiserade studier som ligger till grund för bevisföringen om screening, där även äldre personer ingick – i MASS-studien till exempel 65–73 år gamla – vilken på grund av studiens storlek dominerar metaanalyserna.