Missbruket av Semmelweis och kvalitetsregister

I sin iver att skjuta budbäraren vådaskjuter Mikael Landén läkarnas företrädare [1]. Han har nämligen inte uppmärksammat att Läkarförbundet och Läkaresällskapet tagit till sig mycket av den kritik som jag och ett fåtal andra läkare fört fram i ett antal artiklar med start 2008 [2]. Inte så att förbundet och sällskapet delar alla mina åsikter, men redan i rubriken om Semmelweis [1] – vars avsikt tycks vara att förlöjliga diskussion om kvalitetsregister – skjuter Landén sig själv i foten.
På ett seminarium i Almedalen nu i sommar ställde Läkarförbundet följande krav:
• Ägarfrågan vad gäller kvalitetsregister måste klargöras så att läkarkårens inflytande säkerställs.
• Inga resultatbaserade ersättningar införs för att betygsätta.
• Patienternas integritet och anonymitet måste säkerställas; utvecklingen får inte springa före lagstiftningen.
Marie Wedin, förbundets ordförande, har tidigare tillsammans med utredare Kåre Jansson skrivit: »De senaste årens utveckling med hårdare styrning av vårdgivarna gör att professionens engagemang för registrering kraftigt minskar. Passivitet förstärks av att regeringen och SKL så tydligt håller på att ta över ansvaret. Läkarnas yrkesintresse underordnas landstingens syfte och önskemål. Det kollegiala engagemanget ersätts av obligatoriska krav på att leverera in patientdata som någon annan har bestämt, av nya journalföringskrav och automatiska uttag av data efter möten med patienter« [3].
Följande viktiga skillnader mellan Semmelweis och nuvarande och kommande massiva registrering i svensk sjukvård, så kallade kvalitetsregister – vars rätta namn borde vara kvantitetsregister – är:
För det första saknar registren i hög utsträckning hypotes, det grundläggande kravet för god forskning. Jätteregistret LifeGene kan inte etikprövas enligt Centrala etikprövningsnämnden (Dnr Ö 28-2010), då nyttan med LifeGene inte kan värderas eftersom det inte existerar några forskningsfrågeställningar. Ansvariga registerhållare svarar inte på seriös kritik i Svenska Dagbladet [4]. Däremot använder de sin webbplats riktad till allmänheten, blivande deltagare, för ytliga tillrättalägganden. LifeGene och tvillingregistret EpiHealth kan komma att beröra 800 000 svenskar.
Den andra skillnaden är att Semmelweis gjorde en randomiserad studie. Den var prospektiv, ämnad att besvara en formulerad fråga. Semmelweis sysslade inte med ett blint insamlande av data följt av ett trålande efter publicerbara samband i efterhand. Sådant ger som bekant mindre fisk och mer gamla stövlar och är karaktäristiskt för de svenska nationella kvalitetsregistren. Det hindrar inte att det finns exempel på betydelsefulla upptäckter utifrån registerdata och att registren kan användas som följsamhetskontroll till vårdprogram och överenskommelser. Exemplet Semmelweis lämpar sig illa för att dölja den grundläggande problematiken med kvalitetsregisterforskning!
Den tredje viktiga skillnaden är att Semmelweis’ initiativ till kontroll av dödligheten växte ur egen lokal erfarenhet. Det var inte några centrala registerhållare som tog initiativet. I själva verket styrker Semmelweis’ kamp mot förstockade kollegor och förutfattade meningar den variant av kvalitetskontroll och forskning, som jag och kollegor förordade redan i vår första artikel [2]. Resultatinsamling, tolkning och värdering av datakvalitet ska vara en del i det lokala utvecklingsarbetet, fast förankrad i professionen, inte som nu ske över huvudet på vanliga doktorer. Landén och andra registerhållare, med enstaka undantag [5], har aldrig seriöst medverkat i diskussionen om kvalitetsregistrens problem. De deltar nu i en process, där syftet med kvalitetsregistren förskjuts till att bli ett makt- och kontrollinstrument för arbetsgivaren, Sveriges Kommuner och landsting och stat. Landén inser kanske inte att han ingår i ett samhälleligt sammanhang och har ett personligt ansvar för vart registerkulturen håller på att föra svensk sjukvård. Och viktigast – dess förtroende!

Det är naturligtvis kul att raljera. Med lösryckta citat från artiklar, som jag och kollegor skrivit, frammanar Landén bilden av oss kritiker som konspirationsteoretiker och drar sig inte för lustigheter om servrar i bergrum i skuggan av kärnkraftskatastrofen i Japan. Han låtsas som om problemen kring sekretess, personlig integritet i sjukvården och tekniken runt en aggregering av databaser – för omfattande och storskalig, långvarig registrering av personbundna hälso- och vårddata hos svenskar – inte är av samma art som i andra stora tekniska system.
Exemplet Wikileaks avslöjar dock att de intimaste statshemligheter kan kapas. Nyligen rapporterades att 24 000 Pentagondokument av mycket känslig natur stulits (SvD Nyheter 15 juli 2011). Kärnkraften har påståtts vara säker men i realiteten är den osäker, liksom andra storskaliga tekniska konstruktioner. Det är ingen inbillning att våra databaser läcker och integritetshotet är en verklighet. I mitt eget landsting Kronoberg har i det länsövergripande datasystemet ett tiotal dataintrång uppdagats, där också läkarkollegor avslöjats missbruka systemet (Cambio Cosmic). I flera fall har dataintrånget lagförts. Mörkertalet torde vara mycket stort.
Det är i detta perspektiv integritetsfrågorna ska bedömas, särskilt när personnummerbundna nationella system byggs upp. Nationell patientöversikt planeras, på sikt kanske nationell gemensam journal, och enligt »Guldgruvans« förslag [6] expanderande kvalitetsregister. Där har den enskilde i praktiken svårt att hävda sin rätt att inte lämna ut personliga förhållande till beskådande; Guldgruvan föreslår till och med att patienten inte ska kunna vägra. Men det gäller inte bara kriminella intrång och sjukvårdspersonals missbruk av förtroendet hos en aningslös befolkning; staten kan fullt lagligt ändra på de heliga löften som givits deltagare i register om syftet med deras medverkan. Så skedde med PKU, registret som blev ett verktyg för polisen.
Landén kanske tycker att hans egen förening, Svenska psykiatriska föreningen, en del i Läkaresällskapet, också lider av noja? I sitt remissvar på Guldgruvan efterlyser föreningen analys av och professionell medverkan i sekretess- och integritetsfrågor och skriver: »Det är också viktigt att beakta frågan om hur registerdata skulle kunna komma att hanteras för det fall kontrollen över registren övergick i odemokratiska händer. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap borde därför involveras i hanteringen av registret, för att minska risken för att eventuella samhällsomstörtningar medför att medborgarnas integritet allvarligt kränks« [7].
I jakten på underlag för en projektiv diagnos påstår Landén att jag »beskriver kvalitetsregistren som centrala angiveriverktyg«. Något sådant har jag aldrig sagt. Saken gällde att läkare med ekonomiska incitament uppmanas att till register rapportera alkohol- och levnadsvanor, vad än patienten söker för. Jag påstod att »många läkare upplever att de forceras till angiveri«. Däremot har jag talat om att registren är på väg att bli ett kontroll- och maktinstrument för arbetsgivaren och myndigheter. Mina formuleringar ligger nära Marie Wedins [3]. Landén påstår att jag hotar Läkaresällskapet och Läkarförbundet med formuleringen: »Om läkarkåren inte tar initiativet nu glider saken över till de största dagstidningarnas ledarsidor, och den kan hamna som en avgörande fråga i valet 2014.« Det är ett konstaterande av opinionsläget vad gäller integritet och sekretess i sjukvården, inte ett hot. Hur skulle jag kunna hota med dagstidningarna? Debatt- och ledarsidorna styrs av redaktörerna. Jag skrev för övrigt i samma artikel, i referatet från Läkaresällskapets extramöte, »Kvalitetsregister – en guldgruva eller integritetshot?«, att sällskapets etikordförande Ingemar Engström betonade sällskapets ambition att vara ledande i den offentliga debatten om saken [8].
Som en reminiscens från Semmelweis’ antagonister, de officiella auktoritära företrädarna för dåtidens medicinska maktbas, varnar Landén för »en sämre vårdframtid« om de av professionen skapade kvalitetsregistren misstänkliggörs med argument hämtade från FRA-debatten, etc. Liksom på Semmelweis’ tid ska något ifrågasättande tydligen inte få ske, det är fel på kritikernas argument. Landén vill kanske också begränsa den europeiska diskussionen om register? Hans psykiatrikollega professor Peter Tyrer, tillika chefredaktör för British Journal of Psychiatry, en av världens högst ansedda psykiatriska tidskrifter, ser den skandinaviska kvalitetsregisterentusiasmen för vad den är:
»One of the problems with many epidemiological studies, particularly the large national registers made famous in Scandinavia but not always appreciated by those who slave away collecting the data, is, as one of my colleagues recently observed, ’they do things the wrong way round, collecting all the data first and spending the next 30 years developing hypotheses’. Also, be aware that a very large database can yield associations that are highly significant in statistical terms but very slight in clinical ones. Most of our efficacy studies are randomised controlled trials of different treatments, but in this issue the continued implications of the …« [9].
De svenska nationella kvalitetsregistren har växt fram, inte utifrån en bred professionell eller offentlig diskussion, utan med krafter emanerande från entusiaster; personer med egna intressen som inte själva, eller i liten utsträckning, gör insamlingsjobbet på verkstadsgolvet. För att bedöma särintressen hade det varit klädsamt om Landén i sin jävsbeskrivning berättat att alla psykiatriska kvalitetsregister gått samman om en gemensam ansökan för strategisk forskning. Den ansökan är Mikael Landén huvudman för.
*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.