I Läkartidningen 34/2011 (sidorna 1544-5) pekar Herman Holm, Anna Björkdahl och Emma Björkenstam bland annat på de stora regionala skillnaderna i tvångsvård i landet. Som ytterligheter lyfter man fram Stockholms läns landsting och Västmanland, de två landsting som ligger högst respektive lägst vad gäller tillämpning av tvångsvård. Författarna anger skillnader i bedömning och tillämpning av kriterierna för tvångsvård som sannolik huvudorsak till den stora variationen. Hot om tvångsvård vid inläggning nämns som ett negativt typexempel i sammanhanget.
Det är lätt att instämma i ståndpunkten att mindre tvångsvård inte självklart är synonymt med bättre vård, och att Stockholm därmed inte tvunget utgör ett negativt exempel, eller Västmanland ett gott. Ingen vet i dag vad som är den för befolkningen optimala förekomsten av tvångsvård och vem som ligger statistiskt »rätt«. Vi får därför inte förledas att hitta enkla förklaringar eller dra förhastade slutsatser utan grund, då det kan skada förtroendet hos våra patienter, men inte minst för risken att brista i etiska grundläggande principer.
Där författarna för en etisk diskussion kring hot om tvångsvård i samband med inläggning blir resonemangen förenklade och mindre stringenta. Påståendet att landsting med hjälp av hot uppnår en lägre förekomst av tvångsvård och därmed agerar mindre etiskt korrekt än andra är dåligt och osakligt underbyggt. I modern och jämlik sjukvård eftersträvas en ömsesidigt öppen patientdialog med syfte att skapa största möjliga delaktighet i vården. Information om vårdform, alternativ och tänkbara konsekvenser måste vara lika självklar som att redogöra olika former av behandlingsalternativ och eventuella biverkningar.
För att patienten ska kunna ge ett grundat ställningstagande till erbjuden vård samt eventuella följder av att acceptera vård eller inte krävs också att patienten får veta hur vården ställer sig beroende på patientens beslut. I det måste vi inom vården se patienten som expert på sig själv, sina reaktioner på tvångsvård och aktivt medverkande i skapandet av sin egen hälsa. Vårdandet och tvångsåtgärder kan stödja patienten i valsituationer genom att fokusera på patientens potentiella och unika vägar mot hälsa och autonomi. I uppföljande samtal efter tvångsvård har patienter beskrivit tillfredsställelse över att vården betraktat patienten som kapabel att göra egna val och därmed betraktas som jämlik även om vårdsituationen är asymmetrisk.
Lämpligheten av att i dialog med patienten ge fullständig information måste värderas individuellt utifrån en bedömning av vad som för tillfället är möjligt för patienten att hantera och tillgodogöra sig. Att utan en etisk bedömning undanhålla att tvångsåtgärder kan bli aktuella ifall patienten avvisar vård kan inte kallas för ärlig och öppen dialog. Inte heller för ett respektfullt bemötande, eftersom patienten med automatik förväntas att inte kunna förhålla sig till relevant information.
I Sveriges Kommuners och landstings projekt »Bättre vård – Mindre tvång« torde det primära syftet ändå vara att minska tvånget, och då behöver vården förbättra de individuella patientinsatserna ur ett tvångspreventivt perspektiv, såsom att öka patientens delaktighet och stödja de för patienten viktiga insatserna som leder till ökad autonomi och upplevelse av hälsa. Här behöver vården bli bättre på att förstå patienternas livsvärld och att se patienten som en jämlik person som är kapabel att formulera och aktivt medverka i sin egen hälsoprocess.
Det är heller inte belagt att de stora regionala variationerna av tvångsvård i första hand skulle ha något att göra med olika förhållningssätt i patientkontakten. Det finns flera möjliga förklaringar som ligger närmare till hands, som till exempel i vilken utsträckning drog- eller alkoholpåverkade patienter blir föremål för tvångsvård enligt LPT eller den så kallade urbaniseringseffekten i storstäderna. Det handlar därför sannolikt om en rad samverkande faktorer där skillnader i hur patienten erbjuds olika vårdalternativ knappast lär utgöra huvudorsaken.