Per Nilsen framhåller mycket förtjänstfullt i sin artikel [1] implementeringsklyftan mellan forskning och klinisk praktik och efterlyser dels implementeringsforskning, dels praktiskt inriktad forskning vars resultat lättare kan implementeras. Jag håller helt med honom och vill här bara ge ytterligare eldunderstöd. Den typ av praktiskt inriktad forskning som Nilsen efterlyser finns nämligen redan, men studierna är på tok för få.

Redan 1967 påpekades att kliniska prövningar kan ha olika inriktning och antingen vara »pragmatiska« eller förklarande (»explanatory«) [2]. De nu helt förhärskande förklarande studierna är designade för att skillnader i vårdutfall ska kunna förklaras av endast en skillnad i den studerade interventionen, vilket betyder att patienturval, kontrollbehandling, behandlingsföljsamhet (compliance), uppföljning etc strikt måste kontrolleras. Enkelt uttryckt är de förklarande studierna optimerade för att kunna påvisa en effekt av interventionen. Den pragmatiska kliniska prövningen [2-7], å andra sidan, har till syfte att ge underlag för beslut i sjukvården och utmärks av breda inklusionskriterier, rutinvård som kontroll, normal uppföljning och effektmått som är direkt användbara för patienter och beslutsfattare [4]. Den pragmatiska studien är inte mindre vetenskapligt rigorös och har inte svårare att leva upp till den evidensbaserade medicinens ideal än vad den förklarande studien har; ansatsen och syftet är bara ett annat. Syftet är att ta reda på vad som fungerar i normalsjukvården. Det vill säga just vad Nilsen efterlyser, och vad vi så ofta behöver veta.

Eftersom så mycket ska kontrolleras blir förklarande studier väldigt dyra. En stor (förklarande) klinisk prövning kostar nu 100 miljoner dollar eller mer [3], vilket effektivt utesluter andra finansiärer än industrin. Den pragmatiska kliniska prövningen genomförs i istället i rutinsjukvården och kan bli klart billigare. Ett exempel är CRASH-2-studien, som testade behandling med tranexamsyra vid trauma [8] och som inkluderade 20 000 patienter på 274 sjukhus och bara kostade 8 miljoner dollar [3]. Pragmatiska prövningar är alltså inom räckhåll för det offentliga att finansiera. Det innebär att studier som är kommersiellt ointressanta för läkemedelsbolagen men högintressanta för det offentliga kan genomföras. Sådana studier är tämligen sällsynta nu. Pragmatiska studier medger också pålitligare sjukvårdsekonomiska analyser, eftersom man slipper gissa effekterna av läkemedlet eller interventionen i rutinsjukvården.

Jag menar alltså, i likhet med föregångsmän som Oxman, Furberg och Guyatt [6, 9], att pragmatisk forskning är en viktig del av lösningen på problemet med implementeringsklyftan. Naturligtvis kvarstår ett stort behov av förklarande forskning, inte minst som »proof of concept«, men låt oss göra tillfällena färre då vi måste gissa effekterna i rutinsjukvården av en intervention som visat liten men signifikant effekt under ideala förhållanden i en stor och dyr klinisk prövning. Jag hoppas att satsningen på klinisk behandlingsforskning [10] också blir en satsning på pragmatiska studier, och att Statens beredning för medicinsk utvärdering och Sveriges Kommuner och landsting, som spelar en allt större roll för identifikation och finansiering av viktig forskning, kan driva på mot samma mål.