Stimulerad av professor Lennart Levis artikel i Läkartidningen 44/2011 (sidorna 2234-5) där han uppmanar till att delta och vara aktiv i stället för att följa »nånannanismen« har jag skrivit detta inlägg. Viktigt är att påpeka: »Varje dörr byggs för att kunna stängas; varje dörr byggs för att kunna öppnas; vem stänger? vem öppnar? vem frågar?«
Som Barbara Tuchman betonar i »Dårskapens vägar« finner man i alla tider och överallt exempel på att de styrande handlar i strid med sina egna och sina underordnades intressen. Vi människor tycks vara sämre på att regera än på allt annat vi företar oss. På detta område får klokheten, som kan definieras som gott omdöme grundat på erfarenhet, sunt förnuft och tillgänglig information, inte fälla utslag i så hög grad som det borde få. Barbara Tuchman frågar: Hur kommer det sig att statsmän så ofta handlar annorlunda än förnuftet och det upplysta egenintresset bjuder? Varför tycks intelligensen så ofta vara försatt ur funktion? Det tycks vara så att makten inte bara korrumperar, utan också ofta skapar oförmåga att tänka, och att makthavarnas ansvarskänsla ofta avtar i takt med ökad maktutövning.
I samband med välfärdssamhällets nedmontering pågår ännu en omorganisering av vården. Behandlingsutbudet blir mer beroende av att vara kostnadseffektivt och av att visa upp mätbara resultat än att följa en konsekvent och långsiktig planering. Det finns en tydlig trend att satsa på korta, instrumentella (och billiga) behandlingar och utbildningar. Verksamhetschefer måste handskas med närmast omöjliga arbetsuppgifter. Trots att de politiska besluten är omväxlande, oklara respektive motstridiga, ska de bibehålla vårdens kvalitet, möta och härbärgera personalens oro, olust och irritation, stödja dem som vågar ifrågasätta omöjliga direktiv och stimulera dem som orkar vara kreativa trots ett hotande kaos.
Vi bör dock betona att det finns en frihet, en möjlighet att välja att handla på ett visst sätt och inte på ett annat, och även om man upprepar sin egen utveckling måste man varje dag fatta beslut om hur man ska förverkliga sitt liv. Hälsan utmärks då av denna upplevelse, av en möjlighet att välja, en möjlighet att uppfatta och handla efter sin fria vilja. Detta innebär att man åtar sig ansvaret i förhållande till sitt eget liv och till alla andra som lever samtidigt med en själv. Det innebär också att uppfatta att livet till stor del består av det vi människor tillför det. Vi måste påminna oss om att vi inte är någon lekboll för ödet, inga värnlösa offer för de homeriska gudarnas nycker. Vi har både som individer och som ledare en viss frihet att förändra eller avstå från en ofruktbar politik, förutsatt att vi har det moraliska mod som detta kräver. Vi kan också stödja och/eller välja ledare som är klartänkta nog att inse att en bestämd politik är till mera skada än nytta, modiga nog att medge det och kloka nog att handla därefter.
Att behålla synen på individens unicitet, på individen som agenten i sitt eget liv, är psykodynamiska terapiers styrka. Målet för behandlingen är komplext; det är baserat på en mer eller mindre tydligt uttalad aspiration hos patient och terapeut att främja autonomi, kunskap, emancipation, hälsa och att befria individen från vissa begränsningar och lidanden samt att kunna och våga möta en ofta svår och smärtsam verklighet.
Att den utbredda socioekonomiska krisen och minskande inkomster påverkar klienternas såväl som tredje parts inställning är otvivelaktigt. Besvikelse över icke infriade förväntningar såväl som nya förhoppningar knutna till alternativa behandlingar, som den intensiva satsningen på biologisk, farmakologisk och kognitiv forskning har skapat, bidrar också till att psykoanalys, och på den baserade terapier, förlorar sin position inom sjukvården. Dessutom lever dagens människor närmare en virtuell verklighet som kan kompensera dem för verkliga och för verklighetens brister. De söker sig till snabba lösningar, snabbverkande behandlingar, eller också till nya religioner, snabba terapier. Psykofarmaka och andra terapier kan utlova snabb hjälp, symtomförändring, som lockar många.
Debatten om den psykiatriska vårdens utformning, om prioritering mellan olika behandlingsideologier och behandlingsformer präglas alltför ofta av polarisering och polemisering. Hur kan man definiera de sjukvårdsorganisationers struktur och målsättning som vi arbetar inom och där vi handleder? En ytlig överblick tyder på att många tycks uppleva att organisationen krymper, att man satsar på korta överlevnadsstrategier hellre än långsiktiga mål. Jag antar också att patienterna är lika lite medlemmar av organisationen som tidigare; organisationen hör till de anställda inom sjukvården, patienten kommer dit utifrån som emigrant eller flykting, och deras tillströmning kan uppfattas som hotfull i samband med konjunkturnedgång. Det är sannolikt mer viktigt att spara arbetskraft än att bistå patienterna för att de ska kunna förändra sin sjukdomskarriär på ett långsiktigt sätt. När organisationens framtid är osäker blir också medlemmarnas framtid osäker. Detta skapar ett försämrat arbetsklimat, misstänksamhet, bristande samarbetsvilja.
Som avslutning vill jag påminna om att det viktigaste är att aldrig någonsin ge upp. Aldrig sluta fråga: Hur kan vi upprätthålla en öppenhet inför mötet med patienter som skapar så starka och motstridiga känslor inom oss? Hur kan vi stå kvar för att ett möte ska kunna äga rum? Hur kan vi behålla vår tillgänglighet för att härbärgera båda patientens och vår egen oro, avsky, uppgivenhet och hat? Hur kan vi behålla vår tilltro till att den nya relationens struktur blir utgångspunkt för en korrektiv emotionell upplevelse, ett nytt »vi«, som kan initiera och möjliggöra förändring? Den oumbärliga resursen inom sjukvårdsorganisationen bör vara individen/patienten och personalen.