Förr bedrevs sjukvård av personligt ansvariga läkare på en avdelning eller klinik i samråd med en sjukhusdirektör. Numera är sjukvården organiserad i avgränsade strukturer som ska beskriva en verksamhet och hur den ska fungera. I dessa strukturer är läkaren en tjänsteman som alla andra med sina speciella uppgifter att lösa problem, men utifrån scheman som någon annan bestämt. Förr var kollegialiteten en självklarhet som skapade meningsfullhet och kontinuitet.
Under 1970-talet skedde genomgripande förändringar i ansvar för och uppföljning av patienter. 1970 kom arbetstidslagen, som stipulerade veckoarbetstid om högst 42,5 timmar, vilket störde planering av jourtjänst och tjänstgöringsscheman. 1977 kom regler om arbetstidens förläggning med bland annat krav på 36 timmars veckovila. »Sjukronorsreformen« infördes. Den var motiverad bland annat av att läkarnas kvälls- och eftermiddagsmottagningar ansågs dåligt reglerade beträffande ekonomi och tid, men den förändrade samtidigt grunden för patient–läkarrelationen för sjukhusläkare, som inte längre hade det ekonomiska incitamentet för patientkontakt.
Henric Hultin, då ledamot i Läkarförbundets förhandlingsdelegation, skrev i Läkartidningen 50/1999 (sidorna 5664-7) om sjukronorsreformen: »En nackdel, sett ur samhällets perspektiv, är naturligtvis att man tappat prestationsersättningens stimulanseffekt.« En annan nackdel som Hultin pekade på var att den ömsesidiga upplevelsen av personlig relation mellan läkare och patient, då betalningen sannolikt hade en viktig symbolisk effekt, gått förlorad. Andra nackdelar som Hultin såg var att en hög arbetsinsats inte belönades, att övertidsarbete utöver jourtjänst inte ersattes, att lön inte utgick för den aktuella insatsen utan för ett genomsnittsarbete och att allt eftersom tiden gick minskade antalet besök per läkare, ibland drastiskt. Det blev även uppenbart att landstingets ekonomer tog över alltmer makt genom stränga regler för hur och vad en sjukhusdirektör fick göra. Ansvariga läkare kände sig alltmer maktlösa och kringskurna.
När tjänstgöringen blev avbruten av begränsad arbetstid, veckovila och jourkompensation blev behovet av undersöknings- och behandlingsscheman uppenbart. Man producerade förutbestämda scheman att följa. I stället för att ta ansvar för och följa upp varje enskilt fall kunde man hänvisa till behandlingsscheman. Uppföljningen fick skötas av de organspecifika mottagningarna, där kontinuiteten tillgodosågs med hjälp av i bästa fall signerade journalanteckningar. Läkarnas arbete blev i stor utsträckning att följa upp evidensbaserad forskning och skriva behandlingsscheman utifrån detta, men alltmer saknades ansvar för kontakt med den enskilde patienten och den erfarenhet som skapas därigenom.
Man kan inte påstå att senare centrala reformer som Dagmarreformen 1984, då landstingsanställda läkare blev tvungna att ha arbetsgivarens tillstånd för uppföljningsmottagning, och Ädelreformen 1992, då kommunerna fick ansvar för vård av äldre, var för sig haft avgörande betydelse, men de speglar en samhällsutveckling av ökande administration och byråkratiska lösningar på komplicerade sjukvårdsfrågor. Läkare frångick alltmer de fördjupade samtalen och utövandet av läkekonst till förmån för tjänstemannens reglerade arbetstid. Synen på läkararbetet förändrades med segmentering i stället för helhetssyn som följd (se även Anne Hedlunds debattartikel i LT 41/2011, sidan 2005).
Sjukhusarbetet blev alltmer industrialiserat. Det blev formen och inte innehållet som var väsentligt. Som Åke Andrén- Sandberg skriver i en artikel i LT 32–33/2011 (sidan 1476-7) blir den empatiska förmågan och själslivet lidande hos den maktlösa läkaren. Socialstyrelsen har anpassat sig till denna modell genom att i stort sett avstå från kritik av enskilda läkare och i stället betrakta fungerande eller icke fungerande system.
Husläkarsystemet kan från början ha varit en önskan hos politikerna att skapa utrymme för den vårdkontinuitet som sjukhusvården saknar och ge möjlighet för den vårdande doktorn som vill lära känna sina patienter. Vårdvalsavtalen är så detaljerade och fyllda av krav på rapporter att läkarna tvingas ägna mer tid åt detta än åt sitt patientarbete.
Om vi nu måste acceptera en kultur som styrs av ekonomi, hur ser denna ut? Makthavare, som vill styra en verksamhet uppifrån utan särskild kännedom om vad som händer på gräsrotsnivå, skapar så mycket regler om rapporter som möjligt och inför även sanktioner för dem som felar eller tycker annorlunda. Makthavarna kan däremot inte ta ansvar för vad som händer i det enskilda mötet med patienten, och den av regler och rapporter upptagna läkaren har »inte tid«.
De unga läkarna, som har sitt livspussel att lägga, blir lätt frustrerade av den minskade och alltmer ytliga patientkontakten. Ibland säger de upp sig från den ohanterliga situationen som husläkare och tar i stället anställning som stafettläkare. Lönen blir bättre, liksom kontrollen över arbetstiden, men patientkontakten ännu sämre. Jag tror att många på detta sätt arbetar mycket en vecka för att nästa vecka kunna ta hand om barnen. Därutöver är det mycket efterutbildning och ledigheter som ska planeras in. Jag tror att den unga läkarens värdegrund förändras av detta. Jag tror att hon/han kan bli själsligt skadad, förlora mycket av sina grundläggande värderingar. Flera kollegor har även övergivit sin läkargärning för att bli administratörer i förvaltning och administration.
Finns det någon på Socialstyrelsen, i landstingen eller på de stora klinikerna som är intresserad av att lära ut läkekonst? »Den värdebaserade vården« innebär att läkaren inte bara har sin evidensbaserade kunskap, utan även är lyhörd för patientens värderingar. Han/hon har möjlighet att vid behov leva sig in i patientens situation och med sin kunskap lösa problem utifrån denna kunskap.
Jag tror att det vore värdefullt att ge ekonomisk belöning till de läkare som väljer att arbeta med människors medicinska problem genom att utforma en mer förtrolig patient–läkarrelation som ger utrymme för samtal kring de förändrade livsvärderingar som sjukdom ofta aktualiserar eller till och med påtvingar patienten. För att en patient ska ändra sin livsstil krävs att läkaren är väl införstådd med patientens värdesystem och hur det påverkar sjukdomen.