Eva Wikström Jonsson och medarbetare kommenterar vårt inlägg om en förbättrad KOL-vård (LT 35/2011, sidorna 1604-5). De håller med om att läkemedelsrekommendationerna skiljer sig mellan olika landsting men skriver: »… men detta kan också bero på att uppdraget formulerats olika i olika landsting, precis som styrsystem, hantering av läkemedelsbudget etc kan skilja mellan olika landsting.«
Även om vi inte förstår den exakta innebörden i detta inlägg kvarstår vår huvudfråga: Hur är det möjligt att rekommendationerna skiljer sig mellan olika landsting?
I inlägget framhålls att läkemedelskommittéernas rekommendationer baseras på »… vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter«. Vi håller med och konstaterar att detta görs på internationell nivå i en arbetsgrupp med uppdrag av WHO och på nationell nivå i en grupp som arbetat på uppdrag av Läkemedelsverket. Dessa bedömningar är goda nog för svensk sjukvård, och vi vidhåller att rekommendationer inte parallellt behöver utarbetas av mer än 20 olika kommittéer i lika många landsting.
Eva Wikström Jonsson och medarbetare skriver även: »Författarna implicerar att det är de olika rekommendationslistorna som leder till en ojämlik KOL-vård. Att så är fallet är dock inte visat.« Vi tycker inte att påståendet är orimligt. Litteraturen inom området erbjuder starkt stöd för att framgång vid läkemedelsbehandling vid KOL beror på vilka läkemedel man använder.
Att man i olika delar av landet arbetar i grupper som delvis kommer fram till olika resultat om hur läkemedelsbehandling vid KOL ska genomföras leder till växlande kvalitet på rekommendationerna och till en ojämlik vård. Om kommittéerna arbetade utifrån befintliga internationella och nationella rekommendationer och, vilket vore det enda rimliga, kom fram till samma resultat skulle behovet av dessa kommittéer helt försvinna.
I vårt inlägg i LT 35 använde vi något slarvigt »den så kallade Kloka listan« som ett samlingsbegrepp för de olika landstingens rekommendationer. Vi beaktade inte att Kloka listan är en unik Stockholmsbeteckning. Vår åsikt är definitivt inte att Stockholm skulle utmärka sig i något avseende när det gäller rekommendationer vid KOL-behandling.
Eva Wikström Jonsson och medarbetare påpekar att det i Läkemedelsverkets rekommendationer framgår att steroider läggs till behandling med långverkande bronkdilaterare men att man inte tagit ställning till hur långverkande antikolinergika och beta-2-agonister ska positioneras. Orsaken är att det saknas studier av tilläggseffekt av steroider till antikolinergika medan dokumentationen för kombinationen steroid och beta-2-agonist var övertygande. Vid tiden för Läkemedelsverkets rekommendationer (2009) fanns ingen vetenskaplig dokumentation för en additiv effekt mellan inhalationssteroid, långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-agonist, varför denna trippelkombinationen inte kunde rekommenderas. Denna dokumentation finns i dag, och trippelbehandlingen rekommenderas vid svår KOL i GOLD-riktlinjerna 2011 (Global initiative for obstructive lung diseases).
Vi konstaterar att Eva Wikström Jonsson och medarbetare är överens med oss om att KOL inte ska behandlas olika i olika delar av Sverige. Vi tycks dock inte vara ense om hur detta ska uppnås. Vi anser att de resurser som i dag läggs ned på ett föga -produktivt parallellarbete för utarbetande av rekommendationer i olika landsting skulle överföras till en förbättrad KOL-utbildning, i första hand riktad till primärvården.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Kjell Larsson har under de senaste fem åren vid ett eller flera tillfällen deltagit i rådgivningsgrupper och/eller engagerats som föredragshållare och/eller deltagit i utbildningsaktiviteter arrangerade av AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Meda, MSD, Nycomed, Novartis och Pfizer. Kjell Larsson har även under de senaste fem åren haft forskningsstöd av typen »unrestricted grants« från Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, and AstraZeneca. Anders Linden är medlem i Nycomed National Advisory Board in Respiratory Medicine, AstraZeneca National Advisory Board in Respiratory Medicine och Boehringer-Ingelheim National Advisory Board in Respiratory Medicine samt f d medlem i GlaxoSmithKline National Advisory Board in Respiratory Medicine. Thomas Sandström har föreläst eller haft rådgivande funktion för GSK, AZ, Boehringer Ingelheim, Pfizer, MSD, Nycomed och Novartis.
