Visst kan KOL-vården bli bättre

I sin debattartikel i Läkartidningen [1] beskriver Kjell Larsson och medförfattare geografiska variationer avseende KOL-vården. Mycket talar för att såväl diagnostik som handläggning och terapiåtgärder, såsom rökstopp och läkemedelsbehandling, kan bli mycket bättre för denna patientgrupp. Evidensbaserade nationella och internationella riktlinjer finns, men följsamheten kan förbättras.

Larsson och medförfattare skriver att det är ett slöseri med tid och resurser att i mer är 20 parallella landstingsorganisationer utarbeta lokala rekommendationer som ligger till grund för den så kallade Kloka listan [1], och de hävdar att den skiljer sig åt mellan landstingen. Listan över rekommenderade läkemedel kan förvisso skilja sig åt, men detta kan också bero på att uppdraget formulerats olika i olika landsting, precis som styrsystem, hantering av läkemedelsbudget etc kan skilja mellan olika landsting.

»Kloka listan« är ett registrerat varumärke för den rekommendationslista som Stockholms läns läkemedelskommitté står bakom. Kloka listan innehåller rekommendationer av läkemedel på olika indikationer. Rekommendationerna baseras i första hand på dokumenterad medicinsk effekt och säkerhet [2].

Kloka listan har under 2000-talet fått en allt större acceptans och ökat genomslag [2]. Innan Stockholms läns läkemedelskommitté fattar beslut om vilka preparat som ska rekommenderas förbereds förslagen av expertråd inom olika ämnesområden. Deras förslag grundas på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter [3]. I uppdraget inför Kloka listan 2011 ingick att rekommendationerna för bassjukvård skulle ha en täckningsgrad motsvarande cirka 80 procent av primärvårdens läkemedelsanvändning [3]. Detta innebär förstås att det kan finnas en mängd läkemedel som behöver användas i olika sammanhang och som, rätt använda, är både effektiva och säkra utan att en plats på Kloka listan är motiverad.

Författarna implicerar att det är de olika rekommendationslistorna som leder till en ojämlik KOL-vård. Att så är fallet är dock inte visat.

Vi är helt eniga med Larsson och medförfattare om att det finns ett utbildningsbehov eller, för att gå ett steg längre, ett behov av beteendemodifierande insatser för att öka följsamheten till evidensbaserade riktlinjer. Läkemedelskommittéerna bör med sin regionala förankring kunna utgöra en utmärkt utgångspunkt i detta arbete. En av våra uppgifter är att ta fram rekommendationer som är förenliga med evidensbaserade behandlingsriktlinjer.

Vad gäller farmakologisk behandling vid KOL enligt Kloka listan 2011 [4] så rekommenderas inte inhalationssteroider ensamt, utan som tillägg till tidigare insatt underhållsbehandling med långverkande luftrörsvidgare. Läkemedelsverket markerar tydligt i sina behandlingsriktlinjer [5] att förstahandsvalet av långverkande luftrörsvidgare vid KOL ska vara långverkande antikolinergikum.

Vad händer då när inhalationssteroid ska till för att förebygga exacerbationer? Kombinationen inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare är förvisso bäst dokumenterad. Det finns flest publicerade studier där kombinationen studeras, medan det endast finns någon enstaka publicerad korttidsstudie på inhalationssteroid i kombination med långverkande antikolinergikum [6]. Publicerade jämförelser av dessa kombinationer lyser med sin frånvaro.

I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation kan man notera att det på något ställe står att inhalationssteroid alltid ska användas i kombination med långverkande luftrörsvidgare, vilket skulle ge utrymme för kombinationen långverkande antikolinergikum plus inhalationssteroid. En sådan kombination kräver i dagsläget tillägg av inhalationssteroiden i separat inhalator. På ett annat ställe i Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer, inklusive i bilden på »terapitrappan«, står emellertid att inhalationssteroid alltid ska användas i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Om Läkemedelsverket avser att långverkande antikolinergikum i så fall ska sättas ut framgår inte.

I behandlingsriktlinjer från brittiska National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) år 2010 [7] jämställs monoterapi med långverkande antikolinergikum med kombinationen långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid i behandlingsalgoritmen till patienter med FEV1 50 procent av förväntat värde och exacerbationer. Vid behov av ytterligare behandling är rekommendationen om att erbjuda tillägg av långverkande antikolinergikum till patienter som behandlas med inhalationssteroid plus långverkande beta-2-stimulerare klar, medan rekommendationen gällande tillägg av inhalationssteroid plus långverkande beta-2-stimulerare till patienter som behandlas med långverkande antikolinergikum endast lyder »övervägs«. Studier som visar viss tilläggseffekt av trippelbehandling (långverkande antikolinergikum, långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid) har publicerats, och tilläggseffekterna får bland annat vägas mot den ökade pneumonirisk som diskuterats i relation till inhalationssteroidanvändning vid KOL.

Vi instämmer till fullo med konstaterandet att det inte finns någon vetenskaplig dokumentation som stöder att personer med KOL ska behandlas olika beroende på var i Sverige de bor, och vi vill uppmuntra till åtgärder som leder till att fler KOL-patienter får en individuellt anpassad evidensbaserad behandling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga jäv eller intressekonflikter bortsett från att vi medverkar vid framtagandet av Stockholms läns läkemedelskommittés rekommendationer.