Den kraftiga ökningen av incidensen av prostatacancer globalt har medfört att kvaliteten i handläggningen av patienter med sjukdomen fått stor uppmärksamhet. Prospektiva randomiserade studier har lärt oss mycket, men uttolkningen av evidensen är inte okomplicerad. Exempel är två screeningstudier baserade på PSA, och två behandlingsstudier avseende värdet av radikal prostatektomi [1-3], i båda fallen med motsägelsefulla resultat.

En ny tydlig trend, med stark uppbackning från industrin, inom operation av prostatacancer är införandet av robotkirurgi. Det är därför naturligt att detta diskuteras i en artikel i Läkartidningens nyliga temanummer om prostatacancer, »Radikal prostatektomi – den botande kirurgiska behandlingen« av Christofer Adding et al (LT 8/2012, sidorna 407-11). Slutsatsen som framförs är: »Jämfört med öppen operation har robotassisterad laparoskopisk operation fördelar: mindre blödning, mindre transfusionsbehov och kortare vårdtid.«

Författarna redogör för målsättningen när den motsvarande öppna tekniken infördes på 1980-talet: »… in order of importance, are cancer control, preservation of urinary control, and preservation of sexual function.« Författarna medger att det inte finns evidens för något av dessa delmål med den nya tekniken men refererar till egna och andra okontrollerade studier när det gäller komplikationer.

När nya behandlingstekniker införs är de initiala okontrollerade studierna vanligen mycket lovande. I och med att tekniken sedan appliceras i rutin visar sig verkligheten ofta vara en annan, något som framgår av populationsbaserade registerstudier från USA. I en rapport 2009 kunde man inte påvisa några fördelar med robotmetoden när det gäller de ovan relaterade komplikationerna [4]. Liknande resultat ses i vårt eget nationella prostatacancerregister. I en ettårsuppföljning förelåg nytillkommet »mycket urinläckage« hos 7 procent av robotopererade respektive 4 procent av öppet opererade. Motsvarande resultat för svår erektil dysfunktion var 55 respektive 60 procent.
Kanske beror resultaten på att metoden är svår; det sägs att man behöver göra 200 ingrepp innan man behärskar tekniken till fullo. Någon måste då betala för »the learning curve« i form av ökade komplikationer.

Nyligen publicerades en amerikansk enkätstudie till patienter inom det allmänna försäkringssystemet Medicare som opererats med de olika metoderna. Slutsatsen var att båda metoderna hade en hög komplikationsfrekvens och att »men should not expect fewer adverse effects following robotic prostatectomy« [5]. Att robotpatienter, enligt en annan studie, var mer missnöjda med ingreppet kan kanske förklaras med höga förväntningar baserade på den marknadsföring som gjorts för tekniken [6]. Privatsjukhus i Sverige säger i sin reklam att »resultat från Karolinska Sjukhuset visar att man kan nedbringa risken för canceråterfall, impotens samt inkontinens« med robotkirurgi. Operatörerna sägs vara »i världsklass«, bland annat en av artikelförfattarna.

En annan fråga, som inte diskuteras av artikelförfattarna, är kostnaderna för robotkirurgin. En ökad kostnad på 20 000 kr per ingrepp har redovisats. Kostnaderna varierar med patientvolymerna, vilket lätt leder till ökande indikationer för ingreppet. Nu när metoden i Sverige snabbt sprids till länssjukhus kan vi förvänta oss kraftigt ökande kostnader nationellt, liksom man sett i USA; och kostnadsnyttoanalyser har efterfrågats [7].

I artikeln i Läkartidningen utlovas en utvärdering i en pågående studie, men allt talar för att vi kommer att se samma utveckling som i USA där robottekniken blivit helt dominerade. Det rådet inget tvivel om att denna teknik är här för att stanna. Tyvärr kan vi alltså konstatera att än en gång har ny teknologi introducerats i Sverige i stor skala utan att det ännu finns evidens för värdet av densamma.