Målar upp skev bild av vård med vinstkrav

Inge Axelsson skriver i LT 4/2012 (sidorna 165-6) att den evidensbaserade medicinen visar att »vinster är patientfientliga« och att vi borde undvika vård på sjukhus eller sjukhem med vinstkrav. Perspektivet tål verkligen att nyanseras. Författaren framför att hans utgångspunkt är evidensbaserad medicin som »innebär att vården grundas på kunskap från studier av hög kvalitet«. Men i själva verket bygger artikeln på mycket selektiv citering av forskningen, för att därmed kunna måla en skev bild av den tillgängliga kunskapen.
Axelsson börjar med att referera till två studier från Devereaux med flera som stöd för sin tes att vinstdriven vård presterar sämre [1, 2]. Däremot glömmer han att nämna att dessa studier kritiserats av andra forskare. Eggleston med flera går exempelvis igenom 31 olika studier som behandlar vårdens kvalitet. De riktar särskilt kritik mot Devereaux med fleras studie från 2002 för att ha utgått från felaktiga statistiska metoder. Bland annat noteras att man i den studien hävdar att data baseras på observationer från 26 000 sjukhus i USA, trots att landet bara har 6 000 sjukhus [3].
Vad finner då Eggleston med flera i sin mycket omfattande forskningsgenomgång? Enligt författarna tycks ägarskap inte systematiskt vara relaterat till skillnader i kvalitet mellan sjukhusen. Axelsson refererar själv till denna studie men ger sken av att den åtminstone delvis skulle stödja kritiken mot vinstdrift. Axelsson nämner inte för sina läsare att studien finner att analys på sjukhusnivå och kombinerad nivå finner att de högsta nivåerna av dödlighet och vårdskador finns vid statliga sjukhus [3]. Inte heller noteras hur Eggleston med flera hårt kritiserar studien från Devereaux med flera [2], som ju är central för Axelssons vinstkritiska perspektiv [3].

Den onyanserade bilden att forskningen skulle visa på att vinstdriven vård konsekvent levererar sämre kvalitet stämmer helt enkelt inte. De som tittar på fältet från ett seriöst perspektiv märker att olika studier pekar i olika riktning. De bästa studierna, som kontrollerar för olika faktorer, visar att skillnader mellan olika ägarformer är små [4]. Det är i linje med vad vi bör förvänta oss på en konkurrrensutsatt marknad.
Den amerikanska sjukvårdsdebatten är förstås inte heller central för Sverige, som har mycket annorlunda vårdsystem. I Sverige handlar debatten framför allt om kombinationen offentlig finansiering och privat drift. Den internationella forskningen visar att kostnaderna i genomsnitt sjunker i samband med att olika offentliga tjänster överförs till privat drift, med i genomsnitt bibehållen eller högre kvalitet [5-7].

Om vi tittar på den specifika frågan om privat drift av vård så är det svårt att entydigt säga vilken driftform som är bäst. En studie från OECD sammanfattar erfarenheterna på ett pedagogiskt sätt. Där förklaras att privat drift har potentialen att skapa bättre drivkrafter till långsiktig utveckling samt är bättre anpassad efter patienternas behov. Offentlig drift har sämre förutsättningar på dessa områden men gör det lättare för politikerna att styra kostnaderna än när patienter ges större val [8].
Det gäller således att kombinera de positiva fördelarna som konkurrens leder till, med offentlig kontroll över hur skattepengarna används. Intressant nog har vi i Sverige lyckats väl med denna utmaning. Som utvärderingen från Karolinska institutet visar har kostnaden för vården i Stockholm inte ökat i samband med införandet av Vårdval Stockholm, trots att tillgängligheten i primärvården stigit med ökat vårdutnyttjande i framför allt vårdtunga grupper och bland låginkomsttagare [9, 10]. Erfarenheten från våra egna reformer har således varit positiva. Visst kan vi utgå från ett genomgripande negativt perspektiv på vinst inom vården, men vi kan också utgå ifrån och bygga vidare på de framgångsrika reformer som redan är på plats. Som Studieförbundet Näringsliv och samhälle (SNS) uttryckte i sin rapport om konkurrensens konsekvenser beror utfallet av fler privata aktörer inom vården på villkoren för konkurrens och hur vårdgivare ersätts [11]. I Storbritannien tycks man också ha fört ett positivt reformarbete under senare tid. En utvärdering visar att effekten av konkurrens är att rädda liv utan att öka kostnaderna inom vården [12].

I ett underlag för Världshälsoorganisationen (WHO) noteras att den stora frågan inte längre är om vi bör ha enbart privat eller enbart offentlig vård, utan snarare vad som är den bästa och mest effektiva mixen i den lokala kontexten [13]. I Sverige tycks uppenbarligen inslag av företagande lyfta vården genom att driva på konkurrens och ökad valfrihet. Vad diskussionen borde handla om är hur vi bäst kan utnyttja de positiva drivkrafter som konkurrensen kan ge och undvika misstag i till exempel styrning och uppföljning som kan leda till att kvalitet och effektivitet inte utvecklas tillräckligt väl.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Nima Sanandaji har för svenskt Näringsliv skrivit en rapport om offentliga och privata aktöterer i vården.