Markus Heilig har på Lakartidningen.se (LT 7/2012) recenserat min bok »Legalisera narkotika? Ett diskussionsunderlag«. Eftersom recensionens rubrik är »Svaga argument mot en restriktiv narkotikapolitik« börjar jag med att presentera några aspekter av svensk drogpolicy som belyses i boken.
Rekrytering: Den enda statistiska uppgift som talar till den svenska modellens fördel är att i årskurs 9 har vi färre rekreationskonsumenter av narkotika än det europeiska genomsnittet. En av tretton 16-åringar i Sverige har prövat narkotika [1]. Tittar man på 18-åringar ser man en dryg fördubbling på dessa två år – en av sex har erfarenhet av narkotika [2, sidan 174]. I åldersgruppen 15–64 år ligger Sverige över det europeiska genomsnittet [3]. Sammanlagt har cirka 1 miljon människor i vårt land använt narkotika [4, sidan 252]. Kort sagt, det vi har lyckats göra med vår narkotikapolitik är att skjuta upp debutåldern bland rekreationskonsumenter något – men sedan försvinner effekten. Vad gäller problematiska konsumenter (tunga missbrukare) ligger vi på det europeiska genomsnittet [5, sidan 7], och på samma nivå som det »drogliberala« Nederländerna [6, sidorna 310-12].
Tillgång: 54 procent av 16–24-åringar i Sverige uppger att det är lätt för dem att få tag på narkotika i sin närmiljö [7, sidorna 39-40]. Tillgången på cannabis, amfetamin och kokain har ökat stadigt sedan slutet på 1980-talet [8, sidorna 30-31], och priserna har gått ned högst väsentligt sedan 1988 (även om en viss uppgång kan skönjas) [9, sidan 22]. Samtidigt håller drogerna som säljs i dag högre renhet.
Det är mer lönsamt och mindre riskabelt att smuggla starkare drogsorter än svagare, då man inte behöver hantera lika stora mängder. Detta gör att utbudet på den svarta marknaden består av mer potenta varianter, till exempel heroin i stället för opium, kokain i stället för kokablad, och haschish i stället för marijuana. Dessutom finns droger att köpa även på mindre svenska tätorter, och Internethandeln (där det säljs okända substanser i obekant styrka) ökar.
»Begränsning av utbudet« är en åtgärd som Markus Heilig förespråkar i sin recension. Men vi har försökt göra detta i mer än fyra decennier – utan framgång. I själva verket kan denna strategi omöjligen fungera. Vi har inte, och kan inte heller skaffa oss, kontroll över någon del av tillgångskedjan, vare sig produktion, smuggling eller langning [6, sidorna 139-40 och 10, kapitel 11].
Dödsfall: År 2010 hade vi 420 narkotikarelaterade dödsfall i Sverige [11, sidorna 231-2]. Detta är fem gånger fler än dödsfall genom mord eller dråp, och nästan lika många dödsfall som i trafikolyckor. Per capita har vi nästan dubbelt så många narkotikarelaterade dödsfall som Nederländerna [12, sidan 87].
Vård: Liksom det mesta i svensk narkotikapolitik har institutions-, öppen- och tvångsvård inte utvärderats ordentligt. Det verkar som om allt som ryms inom ramen för vårt prohibitionistiska paradigm automatiskt betraktas som bra. Däremot utvärderas det som faller utanför. Exempelvis, efter att nästan ha avskaffat läkemedelsassisterad underhållsbehandling i Sverige utvärderades den och visade sig ha positiva effekter för många människor. Dessa började fungera mycket bättre socialt [13, sidorna 304-9]. Detta till trots dröjde det innan denna vårdform riktigt accepterades. I dag ser vi samma process med sprutbyte.
Urholkning av fri- och rättigheter: Vårt tänkande och vår narkotikapolitik har fastnat i en ond spiral. Vi vidtar en repressiv åtgärd i hopp om att den kommer att lösa narkotikaproblemet. När det visar sig att så inte blir fallet, beslutar vi om fler åtgärder som ytterligare urholkar våra fri- och rättigheter. Exempelvis, när tillgången till illegala droger fortsatte öka trots telefonavlyssning bestämde vi oss för att tillåta buggning. Andra områden där våra fri- och rättigheter urholkas är husrannsakan, hemliga tvångsmedel, hemlig telespaning, bevis- och brottsprovokation, sänkta beviskrav för fällande dom och så vidare [10, sidorna 108-26].
Internationella effekter: Internationellt medför prohibitionistiskt tänkande många negativa konsekvenser. Exempelvis går en ansenlig del av de enorma vinsterna som droghandeln genererar till inköp av vapen – som sedan används av terrororganisationer. Dessutom finansieras drogkarteller, som i vissa länder har blivit en stat i staten. Prohibition motverkar demokrati och bidrar till militarisering i många u-länder. Under de senaste fem åren har cirka 50 000 människor mördats i Mexiko, vilket motsvarar att vi skulle utrota varenda man, kvinna och barn i Borlänge. Spridning av växtgifter från luften har bidragit till att förstöra regnskogen, förorena vattentillgångar, döda stapelgrödor och till att skada människor, boskap och husdjur. Dessutom dumpas överblivna giftiga kemikalier och restprodukter från den illegala tillverkningen i naturen.
Det är svårt att se hur man kan betrakta dessa argument som svaga. Tvärtom utgör de mycket starka skäl till varför vi måste tänka om. Och allt fler gör det nu. I stort sett i hela världen (förutom Sverige) pågår en livlig legaliseringsdebatt. I den deltar till exempel FN:s förra generalsekreterare Kofi Annan och en rad presidenter och före detta presidenter i Latinamerika [14, 15, sidan 5]. Även Barack Obama har uttalat att det är fullt legitimt att debattera legalisering.
Bland läkare kan nämnas professorn i neuropsykofarmakologi (före detta ordförande i brittiska regeringens »Advisory Council on the Misuse of Drugs«) David Nutt. »The Vienna Declaration« http://www.viennadeclaration.com/the-declaration/ , som starkt ifrågasätter prohibition har undertecknats av betydligt fler än 2 000 vetenskapsmän/läkare. Och inom vetenskapssamfundet finns en rad organisationer som driver legaliseringsdebatten, till exempel The Beckley Foundation i Storbritannien, Transnational Institut i Nederländerna, The International Society for the Study of Drug Policy (som består av forskare från hela världen). I år kommer det att hållas folkomröstningar om att legalisera cannabis i minst två av USA:s delstater, och länder som Portugal och Tjeckien har redan avkriminaliserat narkotika.
Markus Heilig och jag är skolade i två olika forskningstraditioner. Han har lärt sig betona biokemiska och jag psykosociala variabler. Både han och jag menar att bägge typer av variabler spelar en roll för problematisk konsumtion, men vi tillmäter dem olika vikt. Så även om vi båda har en biopsykosocial syn, är vi ändå inte riktigt överens. För egen del har jag försökt sätta mig in i biokemiskt tänkande, och jag ägnar ett helt kapitel i den recenserade boken åt det. Före publiceringen lät jag kapitlet faktagranskas av en professor i farmakologi, och jag ändrade texten enligt anvisningarna jag fick. Detta till trots menar Heilig att jag (och min faktagranskare) i stort sett inte förstått någonting. Att det finns meningsskiljaktigheter bland forskare inom samma paradigm hör till vardagen, så det förvånar mig inte att det kan finnas olika uppfattningar om min framställning. Men i stället för att ifrågasätta den andres intelligens, vore det inte bättre att ha en öppen dialog om de skilda tolkningarna?
Heilig undrar var jag har varit under den (biokemiska) kunskapsexplosionen? Jo, jag har varit i min psykosociala värld, på samma sätt som han har varit i sin biokemiska värld. Det är ett problem att alla av oss bara har läst en del av den tillgängliga litteraturen. Ingen har tid att läsa allt, och även om man anstränger sig för att skaffa en förståelse för det andra perspektivet är det inte säkert att man har den bakgrund som behövs för att förstå det man läser på ett djupare plan. Mot detta hjälps inte anklagelser om okunnighet, utan vi måste föra en dialog. Det vore bra om alla kunde lära sig att vara ödmjuk i förhållande till sina favoritteorier. I stället för att klamra oss fast i det vi en gång lärde oss bör vi öppna oss för att det kan finnas andra relevanta perspektiv, metoder och förklaringar.
Exempelvis påstår Heilig att de goda resultaten från läkemedelsassisterad underhållsbehandling utgör ett bevis för att min teori om problematiska konsumenters självdestruktivitet inte håller. Möjligtvis har han rätt, men då måste han bemöta det jag har skrivit om hur självdestruktivitet kan vara förenlig med såväl självläkning som läkemedelsassisterad underhållsbehandling [13]. Vi har inget att vinna på att avfärda varandra som Heilig gör genom att bara konstatera att »tesen motsägs enkelt av kontrollerade behandlingsstudier«. Sådant leder bara till fastlåsta positioner.
Här finns inte utrymme att förklara mina teoretiska idéer. (En kort respektive en mera utförlig version finns i mina senare böcker [10, sidorna 73-81 och 13, kapitel 7-11].) I stället nöjer jag mig med att säga att när man går ut på fältet och lever med problematiska konsumenter under en längre tid som jag har gjort (så kallad deltagande observation) ser man hur dessa människor lever sina liv och vilka beslut de faktiskt tar. Med utgångspunkt i detta har jag dragit slutsatsen att de är självdestruktiva, och jag sätter detta i samband med deras svåra tidigare livserfarenheter. Men samtidigt är det klart att det finns många människor med en svår psykosocial bakgrund som inte blir problematiska konsumenter av narkotika. En del av förklaringen ligger i psykosociala skyddsmekanismer [10, sidan 81], och en annan del i biokemiska/genetiska förutsättningar [10, sidorna 43-4]. En interdisciplinär diskussion av det relativa förklaringsvärdet av dessa skulle vara givande.
En annan »sanning« som Markus Heilig framför är att tillgång är en av de viktigaste faktorerna bakom ökad problematisk konsumtion. Även i denna fråga kan han ha rätt (åtminstone vad gäller Sverige), men utifrån dagens kunskapsläge kan man inte vara säker. Det finns länder där avkriminaliseringar redan genomförts. Exempelvis avkriminaliserade Nederländerna cannabis för mer än 40 år sedan, och Portugal avkriminaliserade all narkotika för 10 år sedan. Resurserna som dessförinnan användes till ineffektiva och icke evidensbaserade polisiära åtgärder och straffåtgärder kunde därmed föras över till prevention, skadereduktion och behandling. I dessa länder har de ökningar av problematisk konsumtion som »tillgångshypotesen« förutspår uteblivit [10, sidorna 172-3]. Förmodligen beror detta till viss del på de övriga åtgärder som också vidtagits.
Att legalisering/avkriminalisering av narkotika oundvikligen skulle leda till en dramatisk ökning av problematisk konsumtion i Sverige är inte något som vi vet, utan bara en hypotes som somliga tror på och driver. Men inte heller vet vi om motsatsen är sann – att det inte blir någon större skillnad om vi skulle legalisera/avkriminalisera. I min bok presenteras argument som talar för bägge hypoteser [10, sidorna 168-73]. Men det är omöjligt att veta vilket som är riktigt med mindre än att man legaliserar/avkriminaliserar under en period och vetenskapligt utvärderar vad som händer. Samtidigt kompliceras tolkningen av utvärderingarna av att resultaten påverkas av vilka andra åtgärder som vidtas. För att kunna bygga vår narkotikapolitik på kunskap i stället för tro, måste vi experimentera och utvärdera. För mig är det centralt att vetenskapligt tänkande tillämpas på drogpolicy. Men så är inte fallet i dag.
Den som läser titeln på min bok lite slarvigt, och inte uppmärksammar frågetecknet, kanske tror att jag driver tesen att vi ska legalisera narkotika. Med frågetecknet är allvarligt menat. För mig är legalisering bara en av flera möjligheter som bör diskuteras, och som kanske borde prövas. Det jag argumenterar för är »det experimenterande samhället«, det vill säga att vi inte försöker formulera en fullständig narkotikapolitik på en gång utan prövar olika åtgärder som vetenskapligt utvärderas. Sedan används resultaten som underlag för kommande beslut [10, kapitel 6].
Avslutningsvis vill jag betona att det vore klokt om såväl politiker som vetenskapsmän tar till sig att vi inte har alla svar, att vi hittills inte har lyckats tillräckligt väl, att vår narkotikapolitik medför en rad problem, och att vi behöver en förutsättningslös diskussion om alla tillgängliga narkotikapolitiska modeller. Min förhoppning är att dessa diskussioner leder till att Sverige blir ett experimenterande samhälle vad gäller narkotikapolitik.