Ekonomiska styrmedel inom vården är som regel mycket verkningsfulla, även om resultaten inte alltid blir de avsedda. Vad incitamenten för lägre antibiotikaanvändning haft för betydelse är svårt att veta säkert – någon tydlig nedgång i förskrivningen i riket som helhet kan ännu inte avläsas [1]. Klart är att 250-målet innebar en policymässig kovändning.
Genom åren har Strama predikat »en rationell antibiotikaanvändning«. Som infektionsprofessor Otto Cars betonat har syftet inte varit att läkare ska skriva ut mindre antibiotika, utan att fastställda behandlingsrekommendationer följs.
Så en dag var rationell förskrivning enligt Stramas evangelium dessutom detsamma som att minska användningen. Organisationens 250-mål utgick primärt från en analys av samtliga primärvårdsbesök avseende luftvägsinfektioner i Kalmar län från år 2000 till år 2005. I Läkartidningen 2009 presenterade Stramas representanter ställningstagandet så här:
»Trots alla felkällor tillåter vi oss att göra ett litet räkneexperiment« [2]. Efter olika antaganden landade författarna i att »med en mindre säkerhetsmarginal« så täcks det medicinska behovet av cirka 250 recept/1 000 invånare. På Stramas webbplats hänvisas även till en analys av journaler vid 21 vårdcentraler 2007 till 2009 [3]. Men vad den undersökningen visat är oklart – det rör sig om opublicerade data.
På detta underlag byggde sedan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting sin folkhälsopolitik. Inom ramen för den så kallade patientsäkerhetssatsningen 2011 gavs 250-målet extra tyngd genom att man tillfogade en ekonomisk morot [4]. Samma regering har paradoxalt nog lättat på antibiotikakranen inom jordbruksnäringen, trots att resistens bland djur påverkar människor.
Mig veterligt är Sverige det enda land i världen som infört en »sparsamhetsbonus« på antibiotika inom sjukvården. I praktiken har läkare nu inte enbart att utgå från givna behandlingsriktlinjer. Via vårdgivaren sporras förskrivare att ta hänsyn till ett svajigt kollektivt behandlingsmål. I värsta fall kan det leda till att patienter blir utan behandling och drabbas av allvarliga och livshotande komplikationer.
Riskerna ska inte överdrivas. Men studier som undersökt sambandet mellan antibiotikaförskrivning och komplikationer har funnit divergerande resultat – någon har noterat ökad dödlighet i spåren av minskad förbrukning [5]. Säkra data för vad som är en optimal användning är svåra att få fram. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner varierar också i olika länder. Infektionspanoramat och därmed behovet av antibiotika är föränderligt, vilket den senaste tidens ökning av svåra infektioner orsakade av grupp A-streptokocker i Sverige illustrerar.
Faran att patienter nekas antibiotika och far illa på grund av patientsäkerhetssatsningen måste självfallet vägas mot följderna av en eskalerande antibiotikaresistens i samhället. Att de kan bli rejält bekymmersamma är oomtvistat. För individen kan det också vara förenat med risker att använda antibiotika. Men motiverar detta en närmast experimentell folkhälsopolitik med kraftfulla styrmedel?
Jag anser inte det. Internationellt sett har Sverige en relativt låg antibiotikaförbrukning. Samtidigt utgör inflödet av motståndskraftiga bakterier från omvärlden – via handel, turism och utlandsvårdade patienter – ett stort och växande hot. Därtill har undersökningar visat hur svårt det kan vara att reversera resistens genom minskad förskrivning av antibiotika [6]. Nyttan med att pressa ner den inhemska antibiotikaförbrukningen kan därför bli måttlig i förhållande till riskerna. Särskilt som 250-målet gäller den samlade förskrivningen och bortser från att alla preparat inte är lika resistensdrivande.
Om det uppdagas, och nyheten sprids att infekterade patienter drabbats av komplikationer för att behandling uteblivit, kan den nuvarande satsningen urholka allmänhetens förtroende för en återhållsam antibiotikaanvändning. Det skulle kunna försvåra kampen mot resistens ytterligare.
Hur Sveriges antibiotikapolitik bäst utformas är en delikat fråga. Uppgiften rymmer etiska, vetenskapliga och pedagogiska utmaningar. En förutsättning för att politiken ska vinna ett hållbart stöd är dock att de ansvariga talar öppet om för- och nackdelar. Tyvärr har företrädare för Strama, Smittskyddsinstitutet och regeringen undvikit eller försökt tysta ner avigsidorna. Själv kallades jag »oansvarig« av socialminister Göran Hägglund (KD) när jag framförde kritik. Devisen tycks vara att ändamålen får helga medlen. En sådan hållning inger inte förtroende, och kan möjligen vara en bidragande orsak till satsningens synbarligen beskedliga effekter på förskrivningen.
Kanske sker nu en omprövning. Vid Stramas årsdag 24 maj ingår i programmet en diskussion om de ekonomiska styrmedlen. Det är välkommet. Förhoppningsvis blir det en förutsättningslös debatt som även når Socialdepartementet.