En stor förändring av läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen (AT) är nu på väg att ske. Läkarutbildningen föreslås av Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation förlängas från elva till tolv terminer samt leda till läkarexamen simultant med läkarlegitimation (LT 47/2011, sidan 2419). Vidare är Läkarförbundets officiella ståndpunkt nu att AT ska utgå och ersättas med en obligatorisk »klinisk bastjänst« (BasT) som i stället för minst 1,5 års AT kommer att innebära 1 års handledd tjänstgöring (LT 23–24/2012, sidorna 1146-7).
Även om vi kan sympatisera med att förslaget ligger i tiden och har möjliga positiva konsekvenser, till exempel att det kommer att harmoniera med övriga utbildningar i Europa samt minska tiden till specialistkompetens, så förvånas vi över att AT-delen inte utretts på ett sakligt sätt. Plötsligt konstateras det helt sonika att AT ska försvinna, trots att det i uppdragsbeskrivningen (Utbildningsdepartementets kommittédirektiv, 2011:96) står att »utredaren ska samråda med aktörer av betydelse för arbetet /…/ som ska redovisas senast den 31 december 2012«. Det som förvånar i samtal med regeringens utredningsgrupp är att de redan innan samtalen med berörda parter är genomförda anser att AT har spelat ut sin roll. Vi undrar: var utredningsgruppen inte lyhörd i samrådet med dessa aktörer eller var slutsatsen bestämd redan innan utredningen påbörjades? Vi undrar även varför det bland utredningens experter och sakkunniga inte finns någon AT-representation från arbetsgivarsidan, när även utredning av nuvarande AT-utbildning är en viktig del i uppdraget.
Ett av incitamenten till att genomföra utredningen var att anpassa den svenska läkarutbildningen till Bolognaprocessen med hänsyn till EU-krav. Samtidigt som den svenska läkarutbildningsutredningen startade kom dock EU-kommissionens förslag om möjlighet att sänka kravet på läkarutbildningen till 5 år, vilket skulle kunna innebära att AT-utbildningen kan bibehållas. Överväger utredningen detta, eller att behålla 5,5 år med tanke på att den svenska läkarutbildningen redan nu tidsmässigt överstiger övriga europeiska utbildningsländer och gällande krav?
Sveriges studierektorer för AT-utbildningen fick under våren ett antal frågor från läkarutbildningsutredningen med syfte att få en bild av vilka möjligheter och utmaningar vi ser med förändringar i grundutbildningen för läkare.
En fråga berörde alternativet att de förändringar som utredningsdirektiven föreskriver genomförs utan större förändringar i utbildningens struktur – det vill säga att AT behålls, men att »åtgärder vidtas för att säkerställa hög kvalitet«. Detta mot bakgrund att »det har påtalats att Högskoleverkets nationella ansvar för kvalitetsgranskning av högre utbildning omfattar utbildningen fram till läkarexamen, men att AT:n som är en anställning i landstinget inte omfattas av någon kontinuerlig kvalitetsutvärdering« (2011:96).
Vi förvånas över att brist på kvalitetsutvärdering skulle vara ett incitament till dessa omvälvande förändringsåtgärder, eftersom vi vet att AT-utbildningen i Sverige oftast håller en mycket hög kvalitet. På många orter finns en hög ambitionsnivå gällande AT, som då också fungerar väl. Om ambitionen är att kvalitetssäkra AT över hela landet finns det andra vägar till ett systematiskt tillvägagångssätt, till exempel den regelbundna kvalitetssäkring som bedrivits på Sahlgrenska universitetssjukhuset sedan 1999 (LT 35/2010, sidorna 2022-4). Vi frågar oss vad som vore mest angeläget: att först verka för att aktivt förbättra kvalitetsutvärderingen på landets AT-utbildningsorter eller att reformera hela utbildningsupplägget? I upplägget med ett basår (BasT), som föreslagits av bland andra Läkarförbundet, anser vi att man bara skjuter problemet med en nationellt ojämn kvalitet framför sig, eftersom det inte finns någon garanti för att en sådan tjänstgöring skulle vara lättare att kvalitetssäkra.
En åsiktsinventering genomförd både på Sahlgrenska universitetsjukhuset, universitetssjukhuset i Linköping, lasarettet i Motala och Vrinnevisjukhuset i Norrköping svarade samtliga studierektorer och AT-läkare att AT bör vara kvar (om än i modifierad form) och AT-läkarna ställde sig mycket tveksamma till att kvaliteten på Sveriges legitimerade läkare kan upprätthållas om AT-tjänstgöringen inte kan bibehållas. Sammanfattningsvis fångades en rädsla för att förlora den viktiga möjligheten att växa in i läkarrollen som AT-tjänsten ger. Det gäller såväl i den kliniska tjänstgöringen som i den professionella utvecklingen, där särskilt ledarskapsutbildningen under AT samt deltagande i förbättringsprojekt (Moderna Läkare 01/2010) ansågs vara särskilt viktiga delar för utvecklingen av läkarrollen.
I kommittédirektivet (2011:96) står att utredningen ska mynna ut i att »belysa och redovisa ekonomiska och andra konsekvenser för de som utbildar sig till läkare« samt »analysera konsekvenserna av vad lämnade förslag kommer att innebära för kvaliteten i utbildningen och i vården«.
Något som har undgått oss i debatten är denna beskrivning av prediktioner av utfallet av detta förslag. Vad skulle de mest sannolika konsekvenserna av denna förändring bli visavi det nuvarande upplägget av läkar- plus AT-utbildning för den nyblivne läkarens mognad, kliniska beslutsfattande, kunskapsbredd och kompetensnivå, liksom för den kliniska och professionella erfarenheten hos framtida färdigutbildade läkare, samt för bredd och förståelse för andra discipliner?
Vi undrar vidare hur dessa förändringar kommer att leva upp till framtidens vårdbehov (en viktig aspekt att beakta enligt utredningens uppdrag) och kraven på jourkompetens, samt hur förändringarna i förlängningen kommer att påverka kompetensnivån hos den nya generationens specialister.
Vi håller med om att det är dags att se över läkarutbildningen, om det inte gjorts sedan 1969. Men vi frågar oss hur den snabba transformeringen skedde från att vara en översyn av nuläget till att översättas i konkreta behov och implementering av markanta förändringar. En sådan utredningsprocess kan knappast anses vara förenlig med ett vetenskapligt förhållningssätt och kvalitetstänkande, när utredningen av själva AT-tjänstgöringen i stora delar utelämnas och någon konsekvensanalys till dags dato inte presenterats.
Vi välkomnar en översyn av läkarutbildningen och AT. Vi tror att den svenska läkarutbildningen har mycket att vinna på detta, men vi är förvånade över hur utredningen hanteras och ställer oss frågande till hur det är möjligt att på förhand anta att gräset är grönare på andra sidan. Kanske har vi redan en högkvalitativ lösning för att bemöta Socialstyrelsens krav på att utbilda legitimerade läkare med rätt att självständigt utöva yrket, försedda med förutsättningar att utöva det med insikt om och respekt för sin egen kompetens.