Cochrane-rapporten om öppna jämförelser [1], som jag kommenterade i LT 26-28/2012 (sidan 1269), fann inget vetenskapligt stöd för värdet av att publicera vårdresultat. I det sammanhanget hade det sitt intresse att Myndigheten för vårdanalys (MYVA) redan i sin sammanfattning påpekar att välsituerade med högre utbildning gynnas. Gynnas i den meningen att de i högre grad utnyttjar själva valmöjligheten. MYVA skriver: »Det tycks som att hög utbildningsnivå är en viktig förklaringsfaktor bakom individers vilja och benägenhet att använda sig av valfriheten.« Att sedan valet av sådan vård som man tror är bäst – i den mån det grundas på publicering av vårdresultat – är en chimär är tankeväckande, särskilt för dem som tror på idén att patienter kan göras till rationella kunder på en vårdmarknad.

Anders Olsson vidgar i sin replik diskussionen till vilka effekter Vårdval Stockholm har haft för olika socioekonomiska grupper i vår segregerade huvudstad. Han försöker utifrån bl a MYVA:s analys leda i bevis att socioekonomiskt svagare grupper snarast gynnats av vårdvalsreformen. Men MYVA:s tal om »marginella« förändringar och servicekvalitet som har »ökat något« har föga med evidensbaserad medicin att göra, det som Cochrane-rapporten handlar om.
Det går över huvud taget inte att säga något säkert om patientupplevd kvalitet som grund för vårdval. SKL:s stora nationella enkät för 10-tals miljoner, till vilken nu också Stockholm anslutit sig, har ett så stort bortfall att det inte går att uttala sig om utvecklingen över tid eller om skillnader mellan vårdcentraler. För många vårdcentraler och kommuner är svarsfrekvensen ner mot 50 procent eller till och med lägre. Skillnader i vårdcentralernas populationer socialt, språkligt och vem som svarat (mest de nöjda?) är stora och har varken redovisats eller vetenskapligt korrekt justerats. Det är obegripligt hur landstingen, SKL och webbplatser som Näringslivets »OmVård« tillåtits framställa detta som sanningar. Människor har inbillats tro att denna lögnens statistik ger ett riktigt underlag för vårdval.
Olsson och andra tjänstemän, liksom den politiska ledningen i Stockholm, borde sluta med sin sifferexercis utifrån antalet besök och förändringar i antalet besök till följd av Vårdval Stockholm. Antalet besök är ett uselt mått på vad vården gör och långsiktigt har för betydelse, särskilt som man i Stockholms har en mycket hög andel av ersättningen relaterad till prestation. Det har lett till att vårdenheter, särskilt i socioekonomiskt tunga områden, för sin överlevnad tvingats omforma längre besök och förebyggande insatser – t ex av distriktssköterska – till många korta. Det kan vara en förklaring till Rehnbergs fynd att »patienter med vårdtunga diagnoser ökat sin andel av besöken mer än genomsnittet i länet«.
I en stor del av den allmänmedicinska sammansatta problematiken är korta, ofullständiga besök något som är negativt från kvalitetssynpunkt. Olsson prisar att »gamla och sjuka utnyttjat sina möjligheter att byta mottagning«. Men om detta är ett uttryck för missnöje med korta besök hos läkare som är stressade och mest intresserade av vinstmaximering, eller som är forcerade till detta av sina chefer eller skatteplanerande riskkapitalbolag, är det knappast något bra. I stället för att de äldre får ett lugnt helhetsomhändertagande av en läkare, som har tid att lyssna och som samverkar med den distriktssköterska som patienten också känner, tvingas gamla i Stockholm ut på en fåfäng jakt. En jakt på den goda vård som alla mottagningar borde stå för men som Vårdval Stockholm och andra prestationsbaserade vårdvalssystem omöjliggör.
Att Stockholm, trots sin unga befolkning, outstanding har flest läkarbesök per invånare är inget som övriga riket bör sträva efter. Hög vårdkonsumtion speglar oftast strukturella brister i samhället, helt enkelt dålig politik. Ett kommersialiserat vårdsystem, privat eller i offentligt driven regi, som Stockholm snart har lyckats skapa, är en av de största hälsoriskerna i samhället, verkligt farligt!
Det är nu dags att studera, inte antalet besök, utan innehållet i Vårdval Stockholm och andra vårdvalssystem. Vilka är de medicinska effekterna av systemförändringen? Har sjukhusen avlastats och den kommunala äldrevården fått adekvata läkarinsatser? Skrämmande rapporter kommer från Stockholm om bristande läkarinsatser i hemsjukvården på grund av ekonomistyrningen av de enskilda läkarna.
DN:s ledarsida hade en tänkvärd artikel den 20 juli [2]. Vårdvalet i och utanför primärvården har gjorts till en marknad som allt mer avlägsnar sig från medicinska prioriteringar och etik. DN exemplifierar från psykiatrin i Stockholm: »Från professionell vård till frisersalong och nöjd-kund-garanti«. Jag anser att ledarskribenten Hanne Kjöller orättvist märker ut de sjukskrivnas situation och håller inte med om att lösningen är att integrera kostnaderna för sjukskrivningen i vårdens budget. Men DN sätter fingret på en varansamling som snart kommer att brista och som går långt bortom Olssons besöksstatistik och de sjukskrivnas situation. Det gäller hur återbesök styrs för ekonomisk vinning, hur prover tas, remisser skrivs, etc. Ingressen lyder: »Patienter inom primärvården har blivit kunder. Läkarauktoriteten har urholkats. Mottagningarna har blivit serviceinrättningar där man gör det kunden ber om – oavsett om det är rätt eller inte.« Och läkaren tvingas, Kjöller exemplifierar, av vårdenhetens ledning att agera mot sin uppfattning om vad som är medicinskt adekvat – detta för att säkra intäkter.
Det är ett tidens tecken att huvudstadens landstingsledning inte låter allmänmedicinska och socialmedicinska institutioner, som vet något om vårdens innehåll, utvärdera effekterna av Vårdval Stockholm. Olsson hänvisar till rapporter från institutioner som sysslar med »Management«, referens 3. Och »Folkhälsoakademi« i Olssons referens 2 är bara ett kamouflage för »Medical Management Centre«. Det är så långt ifrån evidens enligt Cochrane som man kan komma.