Patienterna drabbas när tillverkningen upphör

I ett brev den 21 juni till alla psykiatrer i Sverige meddelade läkemedelsföretaget MSD (Merck Sharp & Dohme) att tillverkningen av Trilafon (perfenazin) kommer att upphöra den 30 november 2012. Lagren kan emellertid komma att ta slut redan i september på grund av hamstring etc. Beslutet riskerar att drabba patienterna eftersom det är förhållandevis kort tid innan substansen inte längre finns tillgänglig. Omställningsperioden då patienterna ska byta till nya preparat infaller dessutom under sommaren då kontinuiteten inom sjukvården är sämre.

Trilafon är bedömt att vara ett förstahandspreparat för behandling av schizofreni i Sverige. I Stockholm rekommenderas Trilafon i Kloka listan 2012 [1], och i en kommande SBU-rapport om antipsykotisk läkemedelsbehandling omnämns Trilafon som det preparat som, jämte olanzapin (Zyprexa), ger bäst följsamhet. Även Läkemedelskommittén i Västerbottens län rekommenderar Trilafon som ett förstahandspreparat (Terapirekommendationer 2012) [2]. Rekommendationerna grundas på den stora naturalistiska CATIE-studien [3].
I CATIE-studien (Clinical antipsychotic trials of intervention efficacy) jämfördes perfenazin med ett antal nyare antipsykotika i en dubbelblindad, randomiserad studie med jämförbara doser under 18 månader. Totalt 1 493 patienter med schizofreni randomiserades till olanzapin (20 mg), quetiapin (550 mg), risperidon (4 mg), ziprasidon (110 mg) eller perfenazin (20 mg/dag). Av de 75 procent som inte fullföljde de 18 månadernas behandling med antipsykotika, fortsatte flest patienter med olanzapin och därnäst med perfenazin. Man såg inte några skillnader i antipsykotisk effekt mellan de undersökta preparaten, förutom för olanzapin som initialt visade något bättre antipsykotisk effekt.
Från effektsynpunkt var perfenazin på intet sätt sämre än övriga preparat. Den totala kostnaden per patient var 20–30 procent lägre för perfenazin än för andra generationens antipsykotika [4].
Att marknaden globalt sett inte är stor för Trilafon torde därför i större utsträckning kunna tillskrivas marknadsföringseffekter än rådande evidens för läkemedlens kostnad–nytta-förhållande.

Det behövs mångfald i behandlingsarsenalen för patienter med psykossjukdom. I en artikel i Läkartidningen [5] framhålls att »Antipsykotiska läkemedel väljs bäst efter biverkningsprofil«. Anledningen är att läkemedlen inte skiljer lika mycket i effekt som i biverkningar. Valet av läkemedel är därför en större fråga för patienten än för doktorn eftersom patienten är den som ska »stå ut« med biverkningarna. Inom psykiatrin behöver vi därför ha tillgång till olika typer av mediciner för att möjliggöra det som är den svåra utmaningen i denna patientgrupp: behandlingsföljsamheten. Konsekvenserna av behandlingsavbrott är stora både för den drabbade och för dennes omgivning. I samma artikel [5] framhålls Trilafon som ett gott alternativ bland första generationens antipsykosläkemedel.
Både olanzapin och clozapin ger i större utsträckning upphov till viktuppgång än andra antipsykotiska läkemedel. Risken att patienterna utvecklar metabola sjukdomar, såsom diabetes, högt blodtryck och hjärt–kärlsjukdomar, vid långtidsbehandling är därmed större för dessa preparat. Metabola sjukdomar har visat sig vara den huvudsakliga orsaken till ökad somatisk sjuklighet och förkortad livslängd hos patienter med psykossjukdom. Dessa sjukdomar har blivit ett allt större problem hos patientgruppen, varför det behövs läkemedelsalternativ för patienter som går upp i vikt.
Bland första generationens antipsykotika har Trilafon visat sig vara värdefullt för långtidsbehandling av psykospatienter. Trilafon kan ge en viss viktuppgång men inte på samma sätt som de ovan nämnda. Det finns även andra läkemedel som ger mindre viktuppgång men deras antipsykotiska effekt är ofta mindre (Abilify [aripiprazol], Zeldox [ziprasidon]). Även av det skälet behövs en mångfald.
Den relativa bristen på studier på klozapin, trots att det är vårt mest effektiva antipsykotiska läkemedel, kan innebära att det inte får en rättmätig plats i behandlingsrekommendationerna. Roxiam (remoxiprid) var mycket värdefullt för många patienter men togs ur produktion på grund av blodbiverkningar (aplastisk anemi), som sannolikt hade kunnat monitoreras med blodprov på samma sätt som klozapin.
Trilafon dekanoat är en mycket använd depåberedningsform då den upplevs som mer skonsam än många andra depåberedningar, både av patienter och deras behandlande psykiatrer. Zyphadera depåinjektion (olanzapin) ger upphov till medvetslöshet timmarna efter injektion och kräver övervakning, Risperdal Consta injektionsberedning (risperidon) är i granulatform och kan ge lokala biverkningar, Cisordinol depå (zuklopentixal) är tröttande och lämpar sig därför inte för långtidsanvändning, och Haldol Depot (haloperidol) ger upphov till fler rörelsebiverkningar än andra läkemedel. Det vore därför en stor förlust i den terapeutiska arsenalen om Trilafon depåberedning dras in.

Att tillverkningen av Trilafon läggs ner är ytterligare ett exempel på hur vi psykiatrer styrs av läkemedelsindustrin i våra behandlingsval, och det, i sin tur, beror på industrins lönsamhetsmotiv. Hur patienterna mår och trivs med sitt läkemedel och följsamhetsaspekter verkar inte tillräckligt ha vägts in. Det finns fler exempel på detta: Vi får i Sverige inte tillgång till amisulprid där patentet har gått ut. Detta läkemedel är lovordat i översiktsartiklar och tillhör dem som lyfts fram i en kommande SBU-rapport. Men då inget företag ansökt om att få det registrerat i Sverige faller saken.
Det bakomliggande vinstmotivet bör uppmärksammas mer av läkarkåren, patient- och anhörigföreningar och andra obundna instanser. Vi bör lyfta fram patientnyttan och värna om den även för äldre preparat så att det inte enbart satsas på nya läkemedel med diskutabla fördelar, nya biverkningar och marknadsföring som på tveksamma grunder påverkar våra beslut.

Sist men inte minst ska nu Sveriges alla Trilafon-behandlade psykospatienter ställas över till andra preparat under sommaren. I brevet som kom i brevlådan den 21 juni rekommenderas vi att se över behandlingsalternativ »så snart som möjligt«, under en period då många behandlare redan är på semester.
Konsekvenserna för denna mycket svårt sjuka patientgrupp bör absolut följas upp, och vi inom Svenska psykiatriska föreningen vill gärna engagera våra medlemmar i att rapportera konsekvenserna till oss så att vi kan göra en konsekvensbeskrivning.