Ramarna för den nya specialitetsindelningen har nu fastställts och beräknas träda i kraft den 1 januari 2014. I höst påbörjas arbetet med att revidera föreskrifterna och de allmänna råden för läkarnas specialiseringstjänstgöring från 2008 (SOSFS 2008:17). Bland annat ska målbeskrivningen för berörda specialiteter ses över. Förändringarna är en konsekvens av den nyligen avslutade specialitetsöversynen vid Socialstyrelsen.

Uppföljningen av föreskrifterna visar att det, trots en formellt sett hög följsamhet, finns ett antal problemområden som försvårar efterlevnad i praktiken. I uppföljningsrapporten föreslås att följande områden ses över i den förestående revisionen:
• De specialitetsövergripande målbeskrivningarna (mål 13–21)
• De olika styrdokumentens förhållande till varandra
• Relationen mellan utbildning och sjukvårdsarbete (produktion) under ST
• Kravet på dokumentation
• Reglerna för handledning
• Regeltillämpning för det vetenskapliga arbetet för ST-läkare från annat land.

Vid sidan av förslagen om föreskrifterna föreslås även en kartläggning av hur ST-frågorna organiseras över landet.

De nu gällande föreskrifterna och allmänna råden infördes 2008. Föreskrifterna omfattar alla som fått svensk läkarlegitimation från och med den 1 juli 2006 och innehåller flera viktiga förändringar. Ett tjugotal delmål infördes, varav merparten avser specifika medicinska kompetenskrav (mål 1–12) medan övriga (mål 13–21) rör specialitetsövergripande mål för kommunikation, ledarskap, individuellt vetenskapligt arbete och kvalitetsutvecklingsarbete.

Syftet med uppföljningen har varit att besvara frågan om läkarnas specialiseringstjänstgöring motsvarar kraven i föreskrifterna samt att uppmärksamma eventuella förändringsbehov. Med andra ord – hur fungerar det i praktiken?

Data har insamlats genom en kombination av kvantitativa och kvalitativa metoder: en enkätstudie till ST-läkare med läkarlegitimation från år 2007, fokusgruppsintervjuer online med handledare, studierektorer och verksamhetschefer samt telefonintervjuer med vårdgivarna.
580 enkätsvar från ST-läkarna ingår i det redovisade materialet av totalt 1 071 utsända enkäter. Drygt hälften av de svarande var kvinnor. Samtliga specialiteter var representerade, de tre vanligaste var allmänmedicin, internmedicin och psykiatri. Majoriteten av de svarande hade fullgjort mellan två och tre år av sin ST, och den samlade ST-erfarenheten uppgick till mer än 800 verksamhetsår.
Mycket summariskt sammanfattat visar enkätstudien att de flesta svarande har ett utbildningsprogram och tycker att detta överensstämmer med den aktuella målbeskrivningen. Nästan alla (95 procent) har fått handledning, men helt nöjda är bara en tredjedel (31 procent). De flesta (88 procent) är i stort sett nöjda med sin ST, 11 procent är ganska missnöjda och 1 procent är mycket missnöjda med sin ST. En vanlig kommentar var »Produktionen kommer alltid först«!

Handledare, studierektorer och verksamhetschefer ingick i fokusgrupper online. Deltagarna var i huvudsak positiva till de nya föreskrifterna och de allmänna råden. De flesta formella kraven i föreskrifterna ansågs vara uppfyllda, men problem och oklarheter fanns också. Flera i fokusgrupperna förväxlade vårdgivarens direktiv med riktlinjer från specialitetsföreningarna, och man efterlyste ett klargörande av hur de olika styrdokumenten förhåller sig till varandra. Beträffande de individuella utbildningsprogrammen rådde en osäkerhet om lämplig detaljeringsnivå. De övergripande målen (mål 13–21) beskrevs som otydliga, i synnerhet gällde detta målet för det vetenskapliga arbetet.
Skillnaden mellan handledning och instruktion var inte glasklar för alla, vilket är anmärkningsvärt eftersom föreskriften om handledning är bindande. Kravet på dokumentation beskrevs som problematiskt och syftet med kravet som otydligt. I bedömningen av ST-läkarens kompetensutveckling är det ofta mer fokus på vad som gjorts än vad som uppnåtts.

Telefonintervjuer med vårdgivarna visar att de i hög grad (85 procent) följer kraven i föreskrifterna. De flesta landsting eller regioner har direktiv för specialiseringstjänstgöringens genomförande, och ST utvärderas regelbundet hos majoriteten av dem. Med något enstaka undantag har alla ST-läkare tillgång till en studierektor. Samtliga vårdgivare utom två redovisar att den externa granskningen av ST sker genom så kallad SPUR-inspektion. Alla vårdgivare utom tre (där översyn pågår) har någon form av organisation där ST-verksamheten planeras och utvecklas. Cirka två tredjedelar av vårdgivarna har valt att hantera ST-frågorna ur ett personal- eller kompetensförsörjningsperspektiv, medan en tredjedel har skapat en särskild organisation för ST-frågor för att bättre kunna driva och utveckla ST-verksamheten i enlighet med föreskrifterna.

Frågan om hur ST regleras är komplex och av intresse för många, men av betydelse för ännu fler. Föreskrifterna är bindande och ska följas – ibland går dock specialitetsföreningarnas rekommendationer och vårdgivarnas policydokument ett eller flera steg längre och ställer högre krav än föreskrifterna. Vår ambition har varit att uppmärksamma de områden där villrådigheten tycks vara särskilt stor och föreslå att de ses över i det kommande förändringsarbetet.
För ST-läkaren handlar frågan om en rättvis utbildningsstruktur, till exempel om rätten att få handledning och bedömning i enligt med föreskrifternas intentioner. Det är varken rättvist eller jämlikt att en blir bedömd utifrån prestationer, medan en annan blir bedömd utifrån kriteriet »fullgjord tid«.
För professionen är det angeläget att för varje specialitet kunna garantera en likvärdig kompetens över landet. Det tror vi kräver en något högre detaljeringsgrad än i nuvarande föreskrifter, till exempel med angivande av miniminivåer i tid för handledning och vetenskapligt arbete.
För vårdgivarens del rör föreskrifterna i ST balansen mellan övergripande statlig styrning och vårdgivarens rätt att själv anpassa villkoren för ST till de lokala förutsättningarna. Hur denna balans ser ut tycks variera från tid till annan och från region till region, och något självklart jämviktsläge som passar alla finns nog inte.
Och slutligen; för patienten är läkarnas specialistkompetens en fråga om rätten till en jämlik vård. Det ska inte råda någon tvekan om att bästa specialistvård i en del av landet ska vara likvärdig med bästa specialistvård i en annan del. Det handlar inte om vårdens tillgänglighet, utan om att säkra kvaliteten i den vård som faktiskt erbjuds.