Under sommaren har debatten om framtidens läkarutbildning fortsatt [1-6]. Bakgrunden är den pågående läkarutbildningsutredningen, där utredaren förespråkar en pedagogiskt reformerad sexårig utbildning utan AT [7]. Med denna artikel vill vi illustrera konsekvenserna av 20 års pedagogiska reformer i Lund, reformer som ligger till grund för läkarutbildningsutredarens förslag att genomgripande förändra utbildningen på nationell nivå.
Tanja Tomson och medförfattare skrev i LT 32/2012 [6]: »Nog kan det informativa lärandet med faktainhämtning göras mer effektivt utan att det riskerar patientsäkerheten«. Denna grundsyn har präglat det pedagogiska arbetet i Lund sedan reformerna inleddes på 1990-talet [8], men vårt svar, utifrån vår aktuella erfarenhet som svenska läkarstudenter, är nej. Man kan inte ytterligare sänka den akademiska kvaliteten i läkarutbildningen utan att det får konsekvenser för läkaryrket och vården.
1997 slog Högskoleverket fast att läkarutbildningen »är för omfattande i förhållande till den givna tiden«. Svensk läkarutbildning bedömdes hålla hög kvalitet, men två problem som identifierades var det ovan beskrivna »curriculum overload« och bristande pedagogisk kompetens [9]. I linje med detta har utbildningen i Lund reformerats [10].
Man har i Lund minskat den lärarledda undervisningen inom prekliniska ämnen för att lämna »plats i kursernas scheman för arbete med kurslitteratur och annat individuellt arbete« [11]. Den 12 veckor långa kursen i cellbiologi och biokemi innehåller i dag endast en kurslaboration [12]. Ytanatomisk palpationsträning termin 2 omfattar sammanlagt 3 timmar [13]. Farmakologi förekommer endast som få, enstaka och utspridda föreläsningar. Man har minskat på undervisningen samt integrerat kurser, ämnen och institutioner utan att slå vakt om ämneskompetens eller akademisk kvalitet.
Under vårterminen belyste vi i studentkåren situationen för anatomiämnet i Lunds läkarutbildning [13]. 1993 ägnade Lunds läkarstudenter drygt 100 timmar åt lärarledda studier av den muskuloskeletala anatomin. 2012 var den lärarledda studietiden reducerad till 32 timmar. Visceras anatomi undervisas prekliniskt i lika liten omfattning. Har detta fått konsekvenser? Ja, vi studenter tvingas dubbelarbeta på våra kliniska placeringar. Att lära sig anatomiska elementa på ortoped- och kirurgkliniken innebär förspilld lärartid, förslösade resurser och att sämre nivå av förberedelse nåtts vid läkarexamen än vad som vore möjligt. Inför en fakultetshearing 15 maj 2012 konstaterade en erfaren klinisk lärare att på termin 5 kan »nästan ingen kandidat […] redogöra för lungans makroanatomi: hilus, lunglober, mediastinum inklusive luftvägar« [13].
Den minskade undervisningen i basvetenskaper har inte heller inneburit en mer omfattande utbildning i till exempel medicinsk psykologi, patientbemötande, etik eller undersökningsteknik. Tidig klinisk praktik på de första tre terminerna i Lund är i dag två enstaka dagar. Den utmärkta kursen »Professionell utveckling« omfattar endast 9 högskolepoäng, motsvarande 6 veckors studier under termin 1–5.
Denna negativa utveckling, som är en följd av ekonomiska besparingar, nedlagda ämnesinstitutioner och integrerade terminskurser, har ignorerats av fakulteten och Högskoleverket. De ansvariga, däribland tidigare programdirektör professor Stefan Lindgren och tidigare utbildningsnämndsordförande professor Nils Danielsen, har uteslutande beskrivit positiva pedagogiska konsekvenser av »två decenniers periodvis stormiga reformarbete« [10].
Lindgren, nu nationell läkarutbildningsutredare, och Danielsen, sakkunnig i läkarutbildningsutredningen, har i en artikel från 2007 ingående beskrivit det administrativa arbetet bakom vad som kallas ett »integrerat programövergripande perspektiv« [10]. Tidigare, skriver Lindgren och Danielsen, fanns »ett stort antal små eller större ämnen med egen kurs och ‘egna’ lärare/’egen’ personal. Varje kurs avslutades med en kunskapsbaserad tentamen utan egentliga försök att bedöma andra delar av den blivande läkarens kompetens än de rent kognitiva. [—] Lärarnas identitet fanns i det egna ämnet snarare än i studenternas blivande roll som läkare [10].«
Vi ser liksom Lindgren och Danielsen ett värde i studentengagemang, ett definierat core curriculum och ett kliniskt perspektiv redan på tidiga terminer. Vi ser dock, till skillnad från Lindgren och Danielsen, hur den utbildning de skapat också har omfattande luckor. När ämnesföreträdare över huvud taget inte längre finns på fakulteten, när obekväma röster tystnat, då kan en läkarutbildning med mindre än sammanlagt en arbetsveckas lärarledd tid för basvetenskap om muskler och skelett anses tillräcklig. Som en handkirurg på fakultetshearingen upplevt studenternas anatomikunskaper vid ett operationssår termin 8: »Det där vita, är det en sena?« [13].
Svensk läkarutbildnings kliniska tjänstgöring är ofta av hög klass. Styrkan i vår kliniska utbildning under terminerna 6–11 är att ämnesstrukturen bibehållits. Tack vare ämnesansvariga kliniska lärare har vi fått en uppdaterad, fördjupad, saklig och evidensbaserad medicinsk bildning. Just denna bevarade kliniska ämnesstruktur beskrivs av Lindgren och Danielsen som ett »misstag«, en »följd av ett massivt motstånd« från lärarhåll [10].
Som läkarutbildningsutredare driver nu Stefan Lindgren en nationell kampanj mot ämnesstrukturen i klinisk tjänstgöring [7, 14]. Vi menar att en utbildningsstruktur utan inbyggda »checks and balances« i form av ämnesföreträdare blir svag, stel och toppstyrd. En läkarutbildning utan ansvariga farmakologer, anatomer, psykiater, barnläkare och njurmedicinare kanske är eftersträvansvärd om målet är ekonomiska besparingar, men knappast om man vill åstadkomma en framstående utbildning. En viktig fråga vi aldrig fått svar på är också vem som ska agera lärare för den »hela läkare« som ska utbildas. Vilken lärare innehar, eller skulle vilja ta ansvar för, denna helomfattande kompetens?
Föresatserna i reformarbetet var goda. Man ville att Lund skulle bli Sveriges Harvard Medical School. Men man blundade för det faktum att Harvard förutom problembaserat lärande (PBL) också erbjöd studenterna dagliga föreläsningar och två laborationer per vecka [8].
Reformpedagogernas mål är att främja djupinlärning och studentengagemang, men man försöker uppnå det genom att helt avskaffa äldre undervisningsformer. All utantillinlärning, uppdelning i ämneskurser med delexamination, djupgående undervisning med experter, intresseväckande laborationer, rekommenderad kurslitteratur och läshänvisningar tas bort. Faktainlärning i sig anses vara av liten betydelse. Man har i stället fokuserat på pedagogisk metod och lärandestrategier. »Vi har ingen aning om hur kunskapsläget ser ut om 10 år!« Studenterna ska därför bara lära att lära, och lära om! Men hur enkelt är det att lära om, om man inte först lärt sig något grundläggande att hänga upp ny kunskap på? Vi menar att man blundat för den faktiska utvecklingen och tappat kunskaper, utbildningsresurser och undervisningstid längs vägen.
Vi vill läsa en modern, studentaktiverande utbildning, men det är beklämmande att höra dagens utbildningsadministratörer i högskolan omfamna de visioner om pedagogisk förnyelse som försatte svensk grund- och gymnasieskola i fritt fall. Samma blinda tilltro till självstudiernas möjligheter, samma fasta övertygelse om faktainlärningens och kompendiekunskapens meningslöshet. Studenten ska »förstå sammanhanget« redan på termin 1 och själv välja relevant vetenskaplig litteratur för att uppnå högt ställda kunskapsmål. Kvar blir ofta förvirrade självstudier utan lärarstyrning. Problembaserat lärande, det vill säga veckovisa tematiska diskussioner, är en mycket bra undervisningsform, men räcker inte ensamt för att gå igenom hela det nödvändiga prekliniska kunskapsområdet. En god utbildning kräver fler moment och mer lärarledd tid.
Tjugo års förändring av läkarutbildningen i Lund mot ett integrerat curriculum har skapat ett program med otillräcklig basvetenskaplig utbildning. Anatomiundervisningen, som i nationell jämförelse är föga omfattande [13], är bara ett talande exempel på detta. Vi ser i läkarutbildningsutredarens förslag [7] hur Lunds pedagogiska reformer nu blir nationell måttstock, och banar väg för en avakademisering av svensk läkarutbildning. Efter preklin, är det nu dags för den gedigna kliniska utbildningens sista smörjelse? Utredarens förslag om en sexårig utbildning utan ämnesfokus, ens kliniskt; som ger legitimation utan AT [7], menar vi riskerar innebära devalverade doktorer.