Peter Nilsson (PN) tar i sin artikel i förra veckans nummer av Läkartidningen (7/2005, sidorna 496-7) upp ett angeläget ämne, men använder tyvärr tekniken att pådyvla motparten påståenden som denna inte gjort och sedan ifrågasätta dessa påståenden. Den som läst vårt inlägg (LT51–52/2005, sidorna 4244-5) och NEPIs rapport [1] utan PNs speciella agenda inser att denne inte gendrivit våra uppgifter på någon enda punkt.

Preventionen
Vi påstås t ex mena att sekundärprevention är betydligt mer angelägen än primärprevention, och vi påstås därför också vara negativa till screening av kardiovaskulära riskfaktorer. Detta är dubbelfel av PN. Självklart kan screening för kardiovaskulära faktorer vara väl motiverad och självklart ska man försöka bedriva primär prevention, men då ska det göras med effektiva metoder.
Det vi med konkreta exempel underströk var att primär prevention med läkemedel inte är särskilt effektiv. Detta visades i NEPIs »broschyr« (PNs nedlåtande ordval om en mycket omfattande rapport baserad på analys av ett flertal primär- och sekundärpreventiva randomiserade kliniska prövningar avseende blodtrycks-, blodfetts- och blodsockersänkande läkemedel).
Sedan draperar sig PN i etikens slöjor. Han upplyser oss om att det är mer etiskt rätt att förebygga allvarlig sjukdom och död än att behandla redan uppkommen skada, och så illustrerar han detta med tsunamikatastrofen (!). Märkligt nog mobiliserar han varken Estonia eller den senaste vinterstormen, trots att dess konsekvenser varit betydligt enklare att förebygga …
Nästa steg från PN är att »de flesta experter … [anser] att en skattning av absolut [total] risk är lösningen på dilemmat av att försöka nå rätt [begränsad] grupp av riskindivider«. Jaha, men vad har det att göra med den bristfälliga effektiviteten av primärprevention med läkemedel hos friska individer, vilket var vad vårt inlägg handlade om?

Enkätstudier
Därefter är det dags att mästra oss med problemet bortfall i enkätstudier och att vi använde en sådan för att skatta läkemedelspreventionens effekt på folkhälsan. Detta är både dumt och ohederligt av PN. Dumt är det eftersom de människor som inte svarar i enkätstudier inte heller torde vara benägna att ställa upp i screeningprogram. Och hur skulle de då upptäckas, vilket är en förutsättning för att ifrågakomma för primär prevention? Ohederligt är det eftersom analysen i NEPI-rapporten i första hand byggde på en kartläggning av NNT (number needed to treat) i randomiserade, kontrollerade prövningar, där bortfallsproblematiken är minimal.
Det framkom t ex att NNT vid läkemedelsbehandling av okomplicerad lindrig hypertoni (90–99 mm Hg diastoliskt) – vilket hälften av Sveriges hypertoniker har enligt SBUs första rapport om hypertoni – var 1667 individer per år, dvs en utomordentligt låg effektivitet. Till detta kommer att effektiviteten i verkligheten torde vara ännu lägre eftersom alla aktuella individer inte upptäcks, inte får behandlingen eller inte fullföljer behandlingen.
Våra beräkningar tydde på att endast en individ per år i en befolkning av 58000 skulle ha glädje av behandlingen, och att en genomsnittlig distriktsläkare skulle behöva vara verksam i 29 år för att åstadkomma denna insats. Även om vi halverade siffrorna tyder de inte på någon nämnvärd effekt på folkhälsan – och då har vi ändå underlåtit att väga in att hälften av dem som får behandling inte följer sina ordinationer.

Kostnadseffektiviteten
Även PNs resonemang avseende kostnadseffektiviteten är uppåt väggarna. Han skriver att det inte är säkert att livsstilsintervention bedriven lege artis skulle bli billigare än läkemedelsterapi. Kanske, kanske inte, men innan vi kommer till kostnaden måste vi värdera den medicinska effektiviteten. Den enda lege artis genomförda randomiserade, kontrollerade, jämförande studien avseende primär prevention (DPP-studien i USA) visade att livsstilsintervention var betydligt effektivare än läkemedelsbehandling. Därtill kommer att en förbättrad livsstil avseende kost, motion och rökstopp har en bredare effektivitet än läkemedelsterapi och dessutom får individen att känna sig friskare i stället för att medikaliseras.

Kampanjer
PN avslutar sitt inlägg med att på von oben-manér mana Folkhälsoinstitutet att ta initiativ till rökstoppskampanjer av typ »quit & win« och att överlåta åt Läkemedelsverket att ange hur läkemedel bör användas. Den kampanj som PN åberopar vänder sig mot en av riskfaktorerna: rökning. Enstaka kampanjer har tyvärr en ganska kortvarig effekt. Folkhälsoinstitutet har under en följd av år bedrivit ett mycket omfattande tobaksprogram, som förhoppningsvis bidragit till att rökningen minskat i Sverige. Tyvärr hämmas det fortsatta arbetet av brist på resurser.

En folkhälsostrategi
Vill vi ha en långsiktig påverkan på hjärt–kärlsjukdomar krävs ett brett folkhälsoarbete som tar upp en rad bestämningsfaktorer såsom kost, fysisk aktivitet, arbetsmiljöer och rökning och som tar hänsyn till sociala bakgrundsfaktorer – med andra ord en genomtänkt folkhälsostrategi, där sjukvården är en av flera aktörer.
En sådan strategi kräver självklart resurser och måste finansieras med samma skattemedel som idag används för att subventionera ineffektiv prevention med läkemedel. En prioriteringsdiskussion förefaller mot den bakgrunden nödvändig. Självklart skall resurserna läggas där de gör bäst nytta.
NEPIs uppdrag från riksdagen och staten är att verka för en medicinskt och ekonomiskt bättre läkemedelsanvändning. Vår rapport var en insats i detta syfte. Vilket uppdrag och syfte har PN?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.