Som jag framhåller i den medicinska kommentaren i Läkartidningen står sig trenden med sjunkande självmordstal för den vuxna populationen, medan självmorden ökar bland unga [1]. När Göran Isacsson ifrågasätter ökningen av självmord i åldrarna 15–24 år väljer han perioden 1980–2002 som exempel och använder absoluta tal, dvs antalet självmord som inte är justerat med hänsyn till befolkningsmängden.

Den svenska statistiken
Vid en granskning av den senaste 10-årsperioden, redovisad i min kommentar i Läkartidningen, och av självmordstal (antal självmord per år och 100 000 invånare i relevant åldersgrupp) för samma tidsperiod som Göran Isacsson baserar sina kommentarer på, framgår det att både osäkra och säkra självmord för män i åldersgruppen 15–24 år har ökat (Tabell I, Tabell II). För kvinnor i samma åldersgrupp har osäkra självmord ökat, medan de säkra har minskat. Självmorden har även ökat bland pojkar i åldrarna 15–19 år i 21 av 30 europeiska länder, och för flickor i 18 europeiska länder [2].
Vad som är mest slående i både svensk och europeisk självmordsstati-stik är att självmorden minskar för de övriga åldersgrupperna, men inte för de unga, vilket är oroväckande. Detta måste tas på allvar, särskilt med tanke på att även självmordsförsöken bland unga personer i Sverige ökar, enligt Socialstyrelsens rapport [3]. Självmordsförsök är en av de viktigaste predikatorerna för fullbordade självmord. En signifikant korrelation mellan självmordsförsök och framtida självmord hos män har visats i en stor multicentrestudie i WHOs regi, i vilken NASP deltar [4].

En ung människa dör var tredje dag
År 2002 dog 1173 personer i Sverige till följd av säkra självmord och 312 dog under omständigheter som ger diagnosen osäkra fall. Av dessa sammanlagt 1485 personer var 146 pojkar och flickor i åldrarna 15–24 år. Det dör alltså en ung människa var tredje dag till följd av självmord (säkra och osäkra sammanräknade) i Sverige. Under samma år (2002) tog sex pojkar och tre flickor, alla under 14 år, sina liv. Epidemiologiskt kan antalet självmord bland unga människor i Sverige förefalla lågt, och antalet observerade fall fluktuerar mellan åren, men i ett suicidpreventivt perspektiv är det viktigt att rädda varje ung människas liv, särskilt som det finns metoder som redan nu kan användas.

Självmordspreventiva program för unga
I de ungdomsstudier som Göran Isacsson efterlyser referenser till har jag bla åberopat en longitudinell studie av suicidala beteenden bland 330000 elever i Dade County, Florida, USA [5]. Programmet ges till alla elever på låg-, mellan- och högstadiet och består av dels hälsofrämjande och självförtroendestärkande komponenter, dels identifiering och adekvat behandling av självmordsnära elever. Utvärderingen visar att självmorden minskade från i genomsnitt 12,9 elever/ år före programmets start till i genomsnitt 4,6 elever/år efter programmets införande. Antalet självmordsförsök minskade från 87/100000 elever/år till 31/100 000. De statistiska analyserna, liksom begränsningar i studien, finns redovisade i artikeln.
Den beräkning som Göran Isacsson hänvisar till beträffande självmordstal i Florida är inte relevant då den endast gäller ungdomar under 15 år. Det självmordspreventiva program som jag refererar till omfattade 330000 skolelever i alla åldrar och genomfördes i ett epidemiologiskt väl definerat område [5].
I ett annat skolbaserat randomiserat suicidpreventivt program i USA, omfattande 2100 elever, minskade självmordsförsöken signifikant bland eleverna i interventionsprogrammet jämfört med kontrollgruppen [6]. Ett skolprogram i Australien [7] fokuserade på att stärka elevernas protektiva faktorer mot suicidala beteenden genom utbildning av föräldrar och elever i bemästringsstrategier av olika konfliktsituationer samt i kommunikation dem emellan. De effekter som följde visade på reduktion av riskbeteenden som förknippas med suicidalitet.

Anekdotiska interventioner utan effekt
Från 1990-talets erfarenheter kring suicidprevention [8] har man lärt sig att anekdotiska interventioner i skolor i form av korta och enstaka föreläsningar kring ämnen som depressioner, suicidalitet och psykisk ohälsa inte har någon självmordsförebyggande effekt. Därför förespråkar samma grupp numera en strategi där utgångspunkten är att screena för depression och suicidrisk i skolor [9], vilket i sig är en intressant ansats. Problemet är dock att behandlingsföljsamheten hos elever är dålig om man samtidigt inte ökar elevernas och föräldrarnas kunskaper om de preventiva möjligheterna och erbjuder ett brett utbud av olika åtgärder, som i sin tur kan anpassas individuellt till de självmordsnära elevernas behov och problematik.

Förändring av vårdgivarnas attityder
Utbildning och motivationsåtgärder för att ändra kunskaper och attityder, inte bara bland vårdtagare utan även bland vårdgivare, är nödvändiga. I en svensk avhandling [10] har en sådan positiv attitydförändring kunnat visas bland hälso- och sjukvårdspersonal efter en självmordspreventiv utbildningsintervention. En annan svensk studie visar, i linje med erfarenheter från USA och Australien, att interventionsprogram stärker de självmordsnära elevernas självkänsla och förbättrar deras relationer [11]. Preliminära resultat av ytterligare en svensk undersökning visar att elevers benägenhet att söka hjälp för sina självmordsnära vänner ökar. (Inga-Lill Ramberg, NASP, pers medd, 2005).
Resultat från ett annat självmordspreventivt program, vilket syftade till att minska stigma och stärka hjälpsökande beteende för psykosociala eller psykiska problem bland anställda inom USAs flygvapen [12], visar att självmordsdödligheten sjönk med 33 procent bland de unga av de fem miljoner anställda (varav 84 procent män, många av dem unga) som studien omfattade.

Suicidpreventiva programs effektivitet
I den artikel som Göran Isacsson citerar som motargument till att inrätta nationella självmordspreventiva program [13] missar han den viktigaste slutsatsen, nämligen att självmordsprevention präglas av stor komplexitet och att multidisciplinära angreppssätt samt specifika projekt behövs. Nationella program kan inte utvärderas på aggregerad nivå genom en enkel analys av förekomst eller frånvaro av ett program och ändringar i suicidtalen.
FN och WHO har föreslagit att nationella självmordspreventiva program bör införas [14], bla för att synliggöra självmordsproblematiken, som är omgärdad av tabun, skuld- och skamkänslor och därför ofta lågprioriteras i alla möjliga sammanhang.

Inget stöd för antidepressivas roll
Att orsaken till nedgången i suicidalitet skulle vara den ökade användningen av antidepressiva läkemedel i befolkningen – vilket Göran Isacsson vill göra gällande – är inte ett rimligt antagande [15].
Göran Isacsson är nog medveten om att det inte bara är depressioner utan även andra psykiatriska sjukdomar, personlighetsstörningar, i närvaro av svåra trauma, påfrestande psykosociala situationer, brist på konstruktiva bemästringsstrategier och avsaknad av protektiva faktorer, som bidrar till att en suicidal situation kan uppstå.
För att förebygga självmordshandlingar bland unga (och bland vuxna) krävs inte bara behandling med antidepressiva eller andra läkemedel utan också tillgång till psykoterapeutiska och psykosociala metoder. Flera studier har visat att det finns effektiva sätt att förebygga självmordshandlingar, även om fler bekräftande och större studier behövs [16].

Debatten kring läkemedelsbehandling
För närvarande pågår en internationell debatt gällande risken för självmordstankar och självmordsförsök hos ungdomar som behandlas med antidepressiva läkemedel av typ SSRI (serotoninåterupptagshämmare).
Läkemedelsverket i Sverige uppmanar till försiktighet vid förskrivning av SSRI-preparat till deprimerade barn och ungdomar, och SBU framhåller att inget antidepressivt läkemedel är godkänt för behandling av barn och ungdomar [17]. SBU konstaterar att olika psykoterapeutiska behandlingar är lika effektiva som behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel och sannolikt lika effektiva som selektiva serotoninåterupptagshämmande läkemedel vid lindrig och måttlig depression hos vuxna.
Om antidepressiva läkemedel används är det av stor vikt att beslutet är baserat på den kliniska bilden och att noggrann uppföljning av specialist sker, så att tecken på självmordsbeteende eller annat aggressivt beteende upptäcks i tid.

Genetisk belastning
I en nyligen publicerad studie uppvisade 10 procent av undersökta deprimerade patienter en variant av tryptofanhydroxylas-2-genen (TPH2), som i tidigare experimentella studier påvisats leda till låg serotoninproduktion. De flesta patienter som har denna variant svarade dåligt på behandling med SSRI [18, 19]. Då det är känt att suicidala patienter har störningar i serotoninsystemet är det tänkbart att SSRI inte hjälper just sådana suicidala patienter som uppvisar denna genetiska variant.
Det har även rapporterats att deprimerade ungdomar med sk S-allel (short allele) av serotonintransportgenen svarar dåligt på behandling med SSRI-preparat [20]. Enligt Caspi och medarbetare [21] är förekomst av denna S-allel en tänkbar riskfaktor för depression och suicidalitet hos ungdomar som varit utsatta för trauma under uppväxttiden. Alla dessa nya rön är tänkvärda och visar sannolikt att behandling med SSRI inte generellt kan hjälpa alla deprimerade och suicidala individer.
Vi behöver lära oss mera om hur man skall skräddarsy behandlingar som är väl anpassade inte bara till individens, familjens och den psykosociala situationen, som är kulturellt bunden, utan även till den genetiska uppsättning som vi föds med. Det fordrar en nyanserad hållning i forskningsarbetet och tydliga och genomförbara visioner i det självmordspreventiva arbetet. Denna utveckling är inte betjänt av tron på att antidepressiva läkemedel är det viktigaste botemedlet för suicid. Det krävs en betydligt mer varierad syn på suicidproblematiken än så.