Debatten i Läkartidningen [1, 2] om primärprevention av hjärt–kärlsjukdom illustrerar återigen det gamla talesättet: »Var fågel sjunger efter sin näbb«. Om vi lämnar invektiven därhän så är kärnpunkterna de följande:
1. Primärprevention av hjärt–kärlsjukdom är en angelägen uppgift där många aktörer kan göra nytta. Grunden är upplysning, skatters utformning, prispolitik och sociala åtgärder. Detta är också grunderna i klassisk folkhälsopolitik, vilket bla avspeglas i de nya nationella satsningar som nu görs av Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket för att bromsa utveckling av fetma hos barn och ungdomar.
2. Läkare möter däremot individuella människor i konsultationer då det ofta kan vara angeläget att bedöma absolut kardiovaskulär risk, tex med hjälp av SCORE eller andra riskalgoritmer [3] inför ställningstagande till erbjudande om åtgärder. Detta önskas även av många patienter själva efter det att tex familjemedlemmar eller vänner och arbetskamrater drabbats av plötslig hjärt–kärlsjukdom. SCORE-instrumentet är inte perfekt [4] men representerar en utveckling åt rätt håll, baserad på europeiska erfarenheter [1].
3. Gårdagens primärpreventiva studier av intervention mot enskilda biologiska kardiovaskulära riskfaktorer (hypertoni, hyperlipidemi, hyperglykemi), med sina snart historiska exempel på höga »numbers needed to treat« (NNT), kommer förhoppningsvis att i framtiden avlösas av studier avsedda att behandla flera riskfaktorer samtidigt hos individer med hög absolut kardiovaskulär risk. Sådana studier har genomförts, tex Steno-2-studien för högriskgruppen av typ 2-diabetiker med mikroalbuminuri [5], eller är under planering [6].
4. Läkare behöver evidensbaserade råd om läkemedelsförskrivning för kostnadseffektiv kardiovaskulär prevention – en exklusiv läkaruppgift. Ett aktuellt exempel är att den mycket väl dokumenterade ACE-hämmaren ramipril från HOPE-studien [7] nu blir billigare genom patentutgång, liksom tidigare skett med den lika väl dokumenterade substansen simvastatin från HPS-studien [8]. Förskrivningen av dessa substanser, liksom lågdos-ASA till typ 2-diabetiker [9] och lågdostiazider till äldre kvinnliga hypertoniker [10], bör öka – inte minska – när rätt riskpatient kan identifieras (och själv önskar behandling efter samråd). Motsatt ståndpunkt är reaktionär enligt mitt sätt att se på saken, oavsett vilka ord man använder som »maskirovka« (ryska för vilseledande manöver).
5. Det är en falsk motsättning att ställa individinsatser hos personer med hög absolut risk mot goda folkhälsoinsatser. Båda behövs, vilket skickligt visats bla av Sollentunaprojektet [11], Haboprojektet [12] och det i år 20-årsjubilerande Norsjöprojektet i Västerbotten [13], men läkemedelsfrågan bör av naturliga skäl särskilt diskuteras i Läkartidningen. Ofta kan goda individinsatser underlätta för folkhälsoinsatser i lokalsamhället – och tvärtom – vilket Norsjöprojektet framgångsrikt påvisat där man konkluderat att den lokala primärvården med sina individinsatser visserligen var en av flera aktörer i projektet, men en nödvändig förutsättning för dess framgång [13]. En nationell konferens i Norsjö om svenska primärvårdsbaserade kardiovaskulära preventionsprojekt planeras för övrigt i samarbete med Statens folkhälsoinstitut, Umeå universitet samt Västerbottens läns landsting den 10– 11 maj 2005, vilket kommer att bli mycket intressant och värdefullt.
6. Skattning av absolut kardiovaskulär risk som grund för individåtgärder tillhör framtiden och kommer att underlätta läkararbetet för att kunna rikta erbjudanden om åtgärder rätt. Nya hjälpmedel för en bättre kommunikation med patienter i dessa frågor utvecklas, framför allt i England [14], varifrån vi har en hel del att lära om formerna för en effektivare konsultation präglad av samsyn (»concordance«) snarare än följsamhet (»compliance«).
7. Utvecklingen av nya läkemedel för kardiovaskulär prevention bör fortsätta, men dessa medel måste även testas för långtidssäkerhet och kliniska effekter. Redan finns det tex en ny generation av CNS-aktiva läkemedel på gång för att minska beroende av nikotin eller bromsa överätning, i kombination med icke-farmakologiska åtgärder. Dessa läkemedel blir antagligen initialt dyra (men ändå sannolikt kostnadseffektiva under vissa förutsättningar) innan de blir billiga vid patentutgång. En spännande fråga är om tanken på ett kardiovaskulärt »poly-pill« en dag kan lämna teorin [15] för att testas och utvärderas i verkligheten [6].

Alla goda krafter behövs
Slutligen, alla goda krafter behövs för att forma en hållbar strategi som ytterligare kan minska hjärt–kärlsjukdomarnas börda i den svenska befolkningen samtidigt som sociala hälsoklyftor motverkas istället för att öka inom detta område, vilket skett under de senaste decennierna. Riktad evidensbaserad läkemedelsbehandling till rätt definierade riskindivider är en naturlig del av denna strategi och ligger helt i linje med läkaretiken. Detta kan i vårt land med viss läkemedelsubvention bidra till att utjämna sociala hälsoklyftor i förhållande till länder där sådana recept betalas fullt ut av den enskilde.
Motståndare till denna linje är inte bara medicinskt sett reaktionära, utan även historielösa då de glömmer att 1900-talet ger upprepade exempel på hur folkhälsoarbete kombinerat med riktade individinsatser i längden ger bäst resultat (tex Nordkarelenprojektet, Norsjöprojektet, utrotning av smittkoppor och polio, antitobaksarbetet, trafiksäkerhetsarbetet, insatser för reproduktiv hälsa mm). Dessa personer tillhör gårdagen, men kan ju även tänkas ändra sig …
Mitt uppdrag? Att bistå Läkemedelsverket med att planera, genomföra och dokumentera expertmötet om kardiovaskulär primärprevention i november 2005.
Mitt syfte? Att efter förmåga bidra till att finna en framkomlig väg som balanserar vetenskaplig evidens med sjukvårdsekonomi och kommersiella argument på detta område.
Sakupplysning: DPP var en amerikansk interventionsstudie för diabetesprevention hos patienter med nedsatt glukostolerans och inte en studie designad för kardiovaskulär prevention [16], vilket man naturligtvis kan beklaga.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Det är en falsk motsättning att ställa individinsatser hos personer med hög absolut risk mot goda folkhälsoinsatser. Båda behövs visar ett flertal projekt.