Som framgått av mitt föregående debattinlägg (Läkartidningen 9/2005, sidorna 666-71) har under de senaste veckorna presenterats en stort antal nya definitiva och flera preliminära resultat av studier med COX-2-hämmare (coxiber) och NSAID-preparat. Som ett mönster i dessa heterogena studier framträder att behandling med flera COX-2-hämmare varit förenad med en ökad risk för hjärt–kärlkomplikationer. Risken förefaller vara dosberoende – större vid högre doser och längre behandlingstider – och variera mellan olika COX-2-hämmare (högre med rofecoxib). Vid låga doser (tex 200 mg celecoxib) finns inga bevis för någon ökad risk – men inte heller några tillräckligt stora studier för att kunna upptäcka biverkningar med mycket låg frekvens. Trots att risken ansetts bero på en ökad blodproppsbenägenhet, beroende på en avsaknad av COX-1-hämning, är det inte entydigt att samtidig behandling med COX-1-hämmaren ASA skyddar mot dessa händelser. Den underliggande mekanismen är därför fortfarande oklar.
Vid jämförelse med vanliga NSAID- preparat finns inga säkra skillnader annat än för rofecoxib. Till och med det vanligtvis säkraste preparatet naproxen har i en enstaka studie haft fler hjärt– kärlbiverkningar än en COX-2 hämmare (celecoxib). Naturligtvis skall tillkomsten av ny kunskap från flera samtidigt presenterade stora kliniska studier leda till omprövning och justering av tidigare bedömningar. Vad bör vi då göra i detta nya kunskapsläge idag och i framtiden?
Dagsläget
Beträffande åtgärder i dagsläget så finns följande rekommendationer från svenska Läkemedelsverket och europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA). Vid val av behandling skall vägas in faktorer såsom patientens symtom och svårighetsgraden av dessa, patientens övriga hälsotillstånd och riskfaktorer för hjärt– kärlsjukdom och mag–tarmblödning samt den nya kunskapen om biverkningsrisker. Specifikt rekommenderas därutöver beträffande coxiber att de
– undviks vid ökad risk för, eller förekomst av hjärt–kärlsjukdom
– undviks för behandling av smärta efter kranskärlsoperation
– övervägs endast vid hög risk för mag–tarmblödningar vid NSAID-behandling
– används med lägsta effektiva dos och kortaste möjliga behandlingstid.
Framtiden
Beträffande åtgärder för framtiden så finns behov av en fortsatt kunskapsutveckling för att både förstå underliggande mekanismer och kliniska effekter vid behandling med coxiber. Olika coxiber, liksom olika NSAID-preparat, har olika egenskaper och en varierande effekt tex på COX-2 och COX-1, endotel och inflammation med olika konsekvenser för blodtryck, vätskeretention m m. Effekterna av coxiber och NSAID-preparat kan variera vid olika sjukdomstillstånd och i kombination med olika läkemedel som tex ASA, klopidogrel, ACE-hämmare, statiner och protonpumpshämmare.
Kombinationen av artrit och artros samt riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom är ett mycket vanligt tillstånd i vår åldrande befolkning. Många har behov av läkemedelsbehandling mot både hjärt– kärlsjukdom och ledbesvär. Det är därför angeläget med fortsatta studier för att nå fram till säkra kombinationer av inflammationshämmande läkemedel och hjärt–kärlläkemedel. I dagsläget ter det sig angeläget att jämföra hjärt–kärleffekterna av den lägsta effektiva dosen av det säkraste NSAID-preparatet med den lägsta effektiva dosen av det säkraste coxibpreparatet för att öka kunskaperna om den bästa behandlingsstrategin.
Det är också angeläget att snabbt komma igång med kontinuerlig säkerhetsövervakning av nya läkemedelsbehandlingar via register för att snabbt upptäcka lågfrekventa biverkningar, vilka sällan kommer fram i de begränsade patientmaterialen i kliniska prövningar.
*
Jävsdeklaration:Se LT 9/2005.
