Beslut om användningen av läkemedel bör baseras på kostnader och nytta

Ett av våra förslag i den senaste rapporten från Studieförbundet Näringsliv och Samhälles (SNS) Välfärdspolitiska råd, »Hälsa, vård och tillväxt«, handlar om läkemedelskommittéerna. Av någon anledning har just det föranlett en rad inlägg i Läkartidningen, senast av Peter Allebeck [1]. Kan det bero på att just det berör en verksamhet med tydligt ansvariga personer, medan de övriga slutsatserna och förslagen är mer opersonligt systeminriktade? Träder vi här in på revir som vi inte bör beträda?
I rapporten behandlar vi i ett kapitel av tio läkemedelsmarknaden. Vi för där en principiell diskussion som utgår från att läkemedel inte bör särbehandlas i sjukvården. Beslut om användningen av läkemedel bör fattas på samma grunder som andra resursanvändningsbeslut, dvs på kostnader och nytta. Vår principiella ståndpunkt är att särlösningar för läkemedlen kan ge upphov till suboptimeringar och därför bör undvikas. Därför föreslår vi att det speciella statsbidraget till läkemedel skall avskaffas, och vi diskuterar alternativa former för de finansiella relationerna mellan stat och landsting.

Nuvarande regelsystem kan ifrågasättas
Lagstiftningen kring läkemedelskommittéer (LK) är en annan särlösning som vi menar kan ifrågasättas. Vi konstaterar att mycket har hänt sedan nuvarande regelsystem kring LK tillkom, bland annat tillkomsten av Läkemedelsförmånsnämnden (LFN), ökade insatser av SBU och Socialstyrelsen när det gäller utvärdering och riktlinjer för läkemedelsanvändning samt en minskad tolerans för skilda behandlingar i olika landsting. Nya läkemedel blir allt viktigare för både kostnaderna och patienterna. Vi menar att de verksamhetsansvariga, som har ansvar för både kostnader och kvalitet, har den bästa möjligheten att göra avvägningen av vilka resurser som krävs och hur de skall användas. Vilket stöd de skall ha i detta arbete, och varifrån det skall komma, är en fråga som bör diskuteras förutsättningslöst. Kanske krävs det en ny organisation som säkerställer att beslut om diagnos och terapi blir evidensbaserade och uppfyller sjukvårdslagens krav på kostnadseffektivitet.

Skulle ges ändrad instruktion
Vi drog policykonklusionen att regleringen av läkemedelsmarknaden borde ses över och att kommittéerna borde avskaffas i nuvarande form. Resurserna kunde lämpligen föras över till terapikommittéer med ett uppdrag anpassat till de nya förhållandena. Vi skrev också att landstingen borde ges möjlighet att efter egna förutsättningar organisera beslutsfattandet kring läkemedel. I vår referensgrupp diskuterades dessa idéer. Som Peter Allebeck skriver i sitt inlägg slutade den diskussionen med att majoriteten i sin kommentar sade att kommittéerna inte borde avskaffas helt utan ges en ändrad instruktion som öppnade för vidare ansvar och uppgifter. De andra i gruppen uttalade sig inte skriftligt i frågan, men ingen som yttrade sig ansåg att LK borde avskaffas helt. Det hade vi alltså inte heller föreslagit.

Föreslår en översyn
Vi räknade med en saklig diskussion om hur de viktiga läkemedelsfrågorna skall hanteras centralt, regionalt och lokalt framöver. I stället har en inflytelserik person som Sten Iwarson [2] reagerat som om vi påstod att den nuvarande LK-verksamheten, och därmed förmodligen en stor del av hans livsgärning, var onödig och därför borde upphöra. Det gör vi inte. Vi undersöker dagens regelsystem och organisatoriska struktur, dvs de institutionella ramarna, och föreslår att de ses över.
Det sannolika är väl att upprördheten bottnar i att vi tagit oss friheten att alls ha synpunkter på denna verksamhet. Iwarson kallar oss lobbyister. I så fall är vi lobbyister för patienterna och skattebetalarna, dvs de som använder och betalar för sjukvården inklusive läkemedlen, inte för något särintresse. Vi har inte haft någons uppdrag utöver att göra en vetenskapligt baserad, policyrelevant studie av sjukvården. Kanske det är LOK-ordförande Iwarson som är särintressent?

Vad är ologiskt?
Lars L Gustafsson [3] påstår att det är en »logisk kullerbytta att vilja inskränka [LKs] legala status, eftersom dessa representerar en av de få heltäckande professionellt styrda verksamheterna för kvalitetsutveckling inom sjukvården«. Men om legal status är bra för professionellt styrda verksamheter, varför då begränsa den till LK? Mer logiskt än status quo är väl i så fall att sådan status förlänas verksamheter som omfattar ett vidare område än läkemedel?

Det offentliga samtalet
Vi beklagar att Peter Allebeck känner sig som ett slagträ i denna debatt om LK, och väljer att diskutera detta i stället för sakfrågan. Han var en sakkunnig, idérik och konstruktiv ledamot i referensgruppen och hjälpte oss på många sätt. Vi kommer dock inte ihåg att han hade några speciella synpunkter på läkemedelsavsnittet i rapporten. Om han har utsatts för läkarkollegers kritik för sin medverkan i referensgruppen och dess skriftliga kommentarer på ett sådant sätt att han känner sig som slagträ är det oroväckande för det offentliga samtalet.
Vi som skrivit rapporten har redovisat och diskuterat våra beskrivningar och analyser med referensgruppen, men vi har inte sökt dess stöd för våra förslag. Vårt förslagskapitel fick gruppen se först sedan vi lagt sista handen vid det. När det gäller referensgruppens kommentarer och slutsatser står Peter Allebeck och de andra i referensgruppen för vad de skrivit under. De som uttalade sig i frågan anser att läkemedelskommittéerna bör ges ändrad instruktion men inte avskaffas helt. Är det så anstötligt? Hur kan ett instämmande i det göra att man känner sig som ett slagträ?

Allvarligt
Om den debatt som nu dragits igång kring vem som säger vad om läkemedelskommittéerna får Allebeck och andra att inte vilja yttra sig om andras revir är det allvarligt för sjukvårdens framtida utveckling. Det blir också ännu ett belägg för vad vi skrev i vårt första inlägg [4]: I sjukvården gäller det uppenbarligen inte bara att medverka i konstruktiva diskussioner för att få fram goda förslag utan också om att uppträda i rätt sällskap. Eller om att inte trampa på andras tår, om än aldrig så försiktigt.
Avslutningsvis: Flera av reaktionerna på våra förslag utgår från rubriker och ingresser till tidningsartiklar, inte från vad vi själva skrivit. Det torde vara välkänt för envar som följer den politiska debatten att tredje statsmakten förbehållit sig rätten att sätta rubriker och skriva ingresser till insänt material. (Läkartidningen utgör här inget undantag.) Låt oss som forskare och debattörer framgent undvika att debatten styrs av rubriksättning mm av debattsidornas redaktörer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.