Stellan Welin och medförfattare har i sin artikel »Etiskt acceptabelt med icke-terapeutisk ventilation av möjlig organdonator« [1] på ett tydligt och bra sätt definierat begreppet elektiv ventilation liksom dess passiva respektive aktiva form. De föredrar termen icke-terapeutisk ventilation för att klarlägga att respiratorbehandlingen i dessa fall inte sker för patientens skull, utan för att organdonation eventuellt skall kunna genomföras.

Engelska erfarenheter
I England har detta prövats inom ramen för Exeterprotokollet, vilket nämns i artikeln – dock utan kommentar om att verksamheten stoppades därför att den uppfattades som icke i överensstämmelse med lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet: »any tests or treatment ´must be for the patient´s benefit´« [2]. Det vore värdefullt i sammanhanget att försöka klarlägga vari skillnaden mellan vår egen lagstiftning och den engelska består. Vår hälso- och sjukvårdslagstiftning syftar till att respektera och stärka patientens och de anhörigas autonomi, delaktighet och inflytande över vård och behandling. Vård som inte gagnar patienten, utan ges i annat syfte eller för andras räkning, kräver egna anvisningar.

Mål eller medel?
Att använda människor som medel för att hjälpa andra istället för att se dem som mål i sig är den underliggande etiska konflikten i diskussionen kring icke-terapeutisk ventilation. Welin och medförfattare försöker kringgå detta dilemma genom att utöver det juridiskt definierade dödsögonblicket definiera en annan punkt som etiskt relevant:»Det är den tidpunkt då läkarvetenskapen anser att det inte längre finns meningsfulla kurativa åtgärder att sätta in.« Enligt författarna kan det då »vara rätt att vidta åtgärder som kan gynna andra«. Det skulle således uppstå ett »etiskt ingenmansland« mellan den tidpunkt då läkaren fastslår att allt hopp är ute fram till dess att döden kan fastställas. Under detta tidsspann skulle vården tillåtas få en ny inriktning genom att åtgärder som gynnar andra vidtas.

Vem får besluta?
Vilka åtgärder avses? Aktiv/passiv icke-terapeutisk ventilation bara eller också forskning som kan gagna andra? Idag är sådan forskning inte tillåten, enligt SOSFS 1996:5, men lagar kan ändras. Är det acceptabelt att påverka intensivvårdssituationen? De åtgärder man normalt vidtar för att förebygga eller minska ett hjärnödem skulle kunna undvikas helt eller delvis. Vem får fatta beslut om dessa åtgärder – särskilt om att icke-terapeutisk ventilation skall inledas – och hur länge får de fortgå (författarna har föreslagit 24–48 timmar)?

Vad innebär samtycke till donation?
Samtyckesfrågan är central. Vad samtycker man egentligen till då man säger ja till donation? Är det givet att det presumerade samtycket kan utsträckas till att innefatta även icke-terapeutisk ventilation? Författarna föreslår en policy där respiratorbehandling inleds innan de närstående kontaktas i vissa fall med snabbt förlopp – härmed »skapas rådrum«.
Min uppfattning är dock att tiden räcker till för samtal med de anhöriga. De mycket snabba förloppen ger regelmässigt en cirkulatorisk instabilitet som inte lämnar utrymme för utveckling/diagnostik av en total hjärninfarkt, även om intensivvård inleds. Kontakten med de anhöriga skall stå i fokus om deras förtroende för sjukvården skall bibehållas. Det gäller att ge klara besked både om den hopplösa prognosen och om syftet med den tänkta intensivvården. Då behöver man också nalkas frågan om den nu döende patientens inställning till organdonation.
Möjlighet till kontroll i donationsregistret vore här önskvärd. Detta förefaller dock uteslutet sedan man i utredningen »Transplantationer räddar liv« beslutat föreslå att registerkontroll (liksom tidigare) får ske först efter det att dödsfallet konstaterats. Cirka 10 procent av allmänheten har registrerat ett nej till organ- och vävnadsdonation i donationsregistret, något som inte alltid är känt för de anhöriga. Dessa personer kan komma att behandlas mot sin vilja.
Även andra värden aktualiseras: Människor formulerar ibland ett livstestamente med önskemål rörande livets slutskede. Dessa bör efterfrågas hos de anhöriga i samband med kontakten inför den tilltänkta intensivvården.

Rätten till inflytande
I en utredning [3], offentliggjord i december 2004, lämnas ett förslag om att patienter i sk livsslutsdirektiv skall kunna ge så gott som bindande besked om att de motsätter sig livsuppehållande behandling i livets slutskede. Intentionen är att stärka individens rätt till inflytande över vården i livets slutskede. Den stärkta ställning som livsslutsdirektiv är tänkta att få är inte meningsfull om dylika viljeyttringar inte ens efterfrågas då en människa faktiskt gått in i livets slutskede och frågan om icke-terapeutisk ventilation uppstår.

Vävnadsdonation
En människas önskemål om att få bli donator kan användas som motiv för uppfattningen att icke-terapeutisk ventilation är etiskt rätt just i det fallet. Emellertid är vävnadsdonation också en möjlighet; den som haft en stark önskan om att få donera kan göra det efter sin död även utan att ha avlidit på intensivvårdsavdelning efter förlängt vårdförlopp. En utbyggd vävnadsdonationsverksamhet skulle kunna tillgodose fler människors positiva donationsvilja.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.