Utvecklingen när det gäller organtransplantation tillhör den moderna medicinens största framsteg, och de nya metoderna har räddat många liv. Bristen på organ är ett problem, i Sverige och annorstädes, och en viktig fråga är hur man ska kunna öka tillgången på organ på ett etiskt försvarbart sätt. Som många andra nya biomedicinska landvinningar och möjligheter skapar transplantationskirurgin nya etiska frågeställningar och utmanar läkaretiken.

Försäljning av organ
En väg, som förespråkas av många tongivande filosofer och somliga läkare, är att fattiga människor ska få möjlighet att sälja sina egna organ, vilket jag dock tror kan leda oss in på ett sluttande plan, »slippery slope«, och ut i ett moraliskt moras [1]. Dessutom skulle man frångå läkaretikens regel att inte skada, som är dess mest centrala moment. Läkaretiken är ju en blandning av konsekvens- och pliktetik, där dock pliktetiken, som den bl a kommer till uttryck i icke-skadaregeln, får sista ordet.

Altruistisk donation
En mindre kontroversiell metod är att öka allmänhetens medvetande om behoven och att förbättra viljan att donera organ, t ex vid plötsliga dödsfall. Mer diskuterad är frågan om s k altruistisk donation, där man ger, inte till sina anhöriga vilket ju är vedertaget, utan till främlingar. Altruistisk donation kan dock knappast förväntas få allmän spridning. Om randomiserade prospektiva studier skulle visa att det faktiskt är förenat med risk att donera sin ena njure, inte bara om man är fattig och bor i tredje världen, utan även i Sverige, så blir frågan med ens mera komplicerad.

Icke-terapeutisk ventilation
En tredje väg förespråkas av Stellan Welin och medarbetare i Läkartidningen 18–19/2005 (sidorna 1411-6), nämligen att man genom icke-terapeutisk ventilation ska hålla igång andning och cirkulation på döende, medvetslösa patienter, som man hade låtit dö av sin sjukdom utan respiratorbehandling om man agerade enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. På så vis skulle man kunna uppskjuta döden och hinna hitta lämpliga organmottagare. Är detta då etiskt rätt? Är det rentav, som författarna hävdar, etiskt fel att inte agera så?
Artikeln innehåller vissa motsägelsefulla inslag, vilket måhända illustrerar komplexiteten i problematiken. Inledningsvis slås det fast att termen icke-terapeutisk ventilation används för att »tydligt fokusera att denna typ av respiratorbehandling inte sker för patientens skull«. Men längre fram skriver författarna att de »instämmer i att vården av en patient ska vara till för dennes skull« och »hävdar att icke-terapeutisk ventilation (vid strikta indikationer) inte strider mot principen att vården av patienten ska vara för patientens skull«.

Etiskt försvarbar åtgärd
Jag har svårt att se hur icke-terapeutisk ventilation skulle vara till för patientens skull. Jag tror ändå att detta kan vara en etiskt riktig behandling. Även om sjukvården i huvudsak behandlar patienter endast för deras egen skull, är detta knappast en princip som man inte gör avsteg från, t ex vid smittsamma sjukdomar och måhända vissa fall av svåra psykiska störningar; körkortsindragningar och andra myndighetsroller som läkare har; läkemedelsprövningar i tidig fas – men även speciella situationer som om att rädda livet på ett ofött barn när modern är döende (eller hjärndöd) skulle kunna vara andra exempel. Ett mera näraliggande och uppenbart exempel är den organdonation som redan försiggår, från närstående. Denna har altruistisk karaktär, och här är patienten – donatorn – både medel och mål.
Welin och medarbetare hävdar också att vi idag övergivit den gamla inställningen att alla tänkbara åtgärder ska sättas in. Detta stämmer knappast: Den gamla inställningen var snarare att läkaren, när utsikterna är hopplösa, inte ska sätta in alla tänkbara aktiva åtgärder – läkarens roll är inte att alltid försöka förlänga livet, utan ibland är det rätta att ge palliation. Däremot fanns en sådan uppfattning hos en del tongivande medicinare på 1950- och 1960-talen, men denna är knappast representativ för den medicinska traditionen.

Nya medicinska möjligheter
Den läkaretiska traditionen har inte räknat med möjligheten att kunna hålla igång andningen på döende eller döda människor i dygn och veckor. Än mindre att man skulle kunna behandla döende människor inte för deras egen skull utan för att eventuellt kunna hjälpa andra som behöver deras organ för att överleva. Men läkaretiken har vuxit fram för att kunna hantera besvärliga medicinska situationer och är en självklar utgångspunkt här. Läkaretiken är något av en motvikt mot vad som ibland kallats principetik, nämligen föreställningen att det finns en vattentät, motsägelsefri, överordnad etisk princip;den renodlade utilitarismen är ett exempel.

Etiska teorier
Det föreligger ingen konsensus om vad som är etiskt försvarbart; inställningen varierar beroende på vilken etisk och filosofisk skola man bekänner sig till. Själv tror jag inte att det finns en fungerande motsägelsefri etisk teori, att man kan resonera sig fram till vad som är rätt eller fel utifrån övergripande principer, knappast i allmänhet och än mindre i sjukvården – verkligheten är helt enkelt för komplex. Till detta kommer ett mer teoretiskt argument: Tankesystem som inte ständigt konfronteras med verkligheten utan endast utgår från principer slutar gärna i antingen paradoxer eller extremism [2].
En etisk teori som är motsägelsefri men strider mot den mänskliga naturen och inte tar hänsyn till att det finns relevanta moraliska känslor, är ingenting som man kan applicera i sjukvården och fungerar i allmänhet heller inte;utilitarismen har t ex betecknats som en etik för gudar och inte för människor. Principetik kan bli omänsklig och rentav farlig om den drivs till sin spets – oavsett om den drivs av utilitaristisk principetik eller fundamentalistisk religiös övertygelse.
Läkaretiken är något av en skvader med sin blandning av plikt- och konsekvensetik; detta gäller både dess formuleringar och hur den används i praktiken. Den är också empirisk, åtminstone i den meningen att den varit med ett tag och härdats i otaliga konfrontationer med en bångstyrig sjukvårdsverklighet. Det är dock lätt att se att pliktetiken, bl a i form av icke-skadaprincipen, väger tyngst.

En vetenskaplig etik?
Många förefaller tro att konsekvensetiken är mer vetenskaplig. Det låter bra med nyttokalkyler – en renodlad konsekvensetik eller utilitarism hävdar ju att summan av den lycka eller nytta som en handling ger upphov till avgör om den är etiskt riktig. Man bortser då från att det inte finns något vetenskapligt sätt att mäta summan, nu och i framtiden, av den lycka som blir konsekvensen av en handling. PC Jersild ger ändå uttryck för en sådan uppfattning när han skriver att konsekvensetiken dominerar alltmer inom biomedicinsk forskning [3]. Men i själva verket är det precis tvärtom: forskare är allt annat än konsekvensetiker.
Pliktetiska begrepp som människovärdesprincipen och icke-skadaregeln dominerar forskarens verksamhet, och man gör stora omvägar och offrar avsevärd medicinsk effektivitet för att tillgodose pliktetiska grundsatser. Tänk bara på alla djurförsök som görs i stället för att man, t ex mot betalning, utför farliga medicinska experiment på fattiga människor [1]. Inom medicinsk forskning har alltså pliktetiken företräde och sista ordet, även om konsekvensetiken också har stor betydelse. Läkaretiken är med andra ord ingenting för vare sig en sann ideolog eller en principetiker.

Lider patienten skada?
Skadar man då patienten om icke-terapeutisk ventilation införs som en ny medicinsk åtgärd? Det förefaller inte vara så. Som Welin och medarbetare påpekar måste fullgod palliation ges vid icke-terapeutisk ventilation.
I och med att icke-terapeutisk ventilation inte strider mot läkaretiken, och dessutom kan rädda liv, är den en rimlig medicinsk åtgärd om den hanteras på rätt sätt. Tidsgränsen är viktig, och en gräns på 24–48 timmar förefaller rimlig, men kan givetvis diskuteras. Att man ska ha en tidsgräns förefaller uppenbart. Annars kunde man ju hamna i en situation där människor förvandlades till ett slags levande organbanker, vilket skulle strida dels mot icke-skadaprincipen, dels mot de flestas moraliska känsla.
Däremot är försiktighet på sin plats, och det finns skäl att avvakta resultaten av utvärderingar av icke-terapeutisk ventilation innan denna blir allmän praxis.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.