Det har bedrivits en debatt i bla Dagens Nyheter (DN Debatt 2004-11-22), Dagens Medicin och Läkartidningen [1-3] huruvida sjukvården och samhället har något fortsatt behov av läkemedelskommittéernas (LK) terapirekommendationer. LK rekommenderar läkemedel som visats ge en tydlig patientnytta, som har en god dokumentation avseende säkerhet och vars kostnader är rimliga i förhållande till nyttan.
Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) och hälsoekonomen Bengt Jönsson har, i samklang med Läkemedelsindustriföreningens (LIF) åsikter, hävdat att LK förlorat sin roll i arbetet med att identifiera vilka läkemedel som är ändamålsenliga och bör användas i stor utsträckning i sjukvården nu när Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) granskar vilka läkemedel som är kostnadseffektiva och bör ingå i läkemedelsförmånen [1]. Således bör det enligt SNS och LIF räcka med att LFN ger »grönt kort« för en utbredd användning genom sitt beslut att bevilja förmån (rabatt) för läkemedlet.

Beslut om läkemedel vid svår hjärtsvikt
Nyligen har LFN beslutat att aldosteronantagonisten Inspra (eplerenon) är kostnadseffektiv för behandling av svår hjärtsvikt [4] och skall ingå i läkemedelsförmånen med en prissättning om 19:41 kr/dag. Man för ett resonemang om att den gamla aldosteronantagonisten spironolakton (patentlös sedan många år) visserligen används på samma indikation, men inte har hjärtsvikt som registrerad indikation (däremot finns ödem av kardiell genes som indikation), samt att det saknas jämförande studier mellan Inspra och spironolakton. Hur ser då »verkligheten« ut om vi för ett ögonblick lämnar myndighetens perspektiv?

Hjärtsviktstudier
Den placebokontrollerade RALES-studien [5] visade att tillägg av spironolakton 25 mg/dag till övrig hjärtsviktsterapi minskade risken för kardiell död med 31 procent (absolut riskreduktion 9,8 procent under 24 månader; om 20 patienter behandlas i ett år förhindras ett dödsfall). Den likaledes placebokontrollerade EPHESUS-studien [6] visade att tillägg av eplerenon 25–50 mg/dag till övrig hjärtsviktsterapi minskade risken för kardiell död med 15 procent (absolut riskreduktion 2,3 procent under 16 månader; 58 patienter får behandlas i ett år för att förhindra ett dödsfall).
I RALES hade patienterna svår hjärtsvikt, NYHA-klass III–IV (över hälften av dem med ischemisk genes), och deras ejektionsfraktion var i genomsnitt 25 procent. EPHESUS inkluderade patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion efter en hjärtinfarkt och en genomsnittlig ejektionsfraktion av 33 procent (NYHA-klasser anges ej).
I RALES minskades också behovet av sjukhusinläggning påtagligt med spironolaktonbehandling (relativ riskreduktion 30 procent; P0,001), medan motsvarande nytta ej var lika tydlig med eplerenonbehandling i EPHESUS (relativ riskreduktion 9 procent; P=0,09). Studierna liknar således varandra, men är ej direkt jämförbara. Någon studie som jämför eplerenon och spironolakton vid hjärtsvikt finns självfallet inte.
Eplerenon är mer selektivt än spironolakton avseende mineralokortikoida effekter, och man har visat en låg frekvens av gynekomasti (0,6 procent i EPHESUS, att jämföra med 9 procent i RALES; frekvenserna med placebobehandling var 0,5 respektive 1 procent). I RALES-studien avbröt 8 procent i spironolaktongruppen och 5 procent i placebogruppen behandlingen på grund av biverkningar [5]; i EPHESUS anges andelen som avbröt behandling på grund av biverkningar som »låg« [6].
Ska alla aktuella patienter behandlas med eplerenon i stället för spironolakton på grund av en viss fördel avseende biverkningar? Någon studie som jämför biverkningar av eplerenon och spironolakton (25 mg/dag) hos patienter med hjärtsvikt (den aktuella patientpopulationen) eller andra patienter finns ej. Således vet vi inte med säkerhet hur mycket den ökade receptorselektiviteten hos eplerenon minskar risken för biverkningar.

Spironolakton vid hjärtsvikt?
Spironolakton saknar, som ovan nämnts, hjärtsvikt som registrerad indikation. Skall man då inte använda spironolakton vid denna indikation? Verkligheten är den att LK i Stockholm (liksom förmodligen alla LK i landet) sedan många år rekommenderat tillägg av spironolakton för behandling av svårare hjärtsvikt (NYHA III–IV). RALES-studien (1999) stärkte avsevärt denna rekommendation och visade att dosen 25 mg/dag är effektiv.
Hur ser rekommendationerna ut i övrigt för användning av spironolakton vid hjärtsvikt (NYHA III–IV)? Enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2000 [7] bör tillägg av spironolakton övervägas för sådana patienter. Nya europeiska riktlinjer [8] rekommenderar aldosteronantagonism med endera spironolakton eller eplerenon som tillägg till övrig hjärtsviktsbehandling. I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 [9] är andelen sådana patienter som tilläggsbehandlas med spironolakton till och med en kvalitetsindikator!
Således får det anses vara evidensbaserat att behandla patienter med svår hjärtsvikt (NYHA III–IV) med tillägg av spironolakton till övrig terapi (dvs ACE-hämmare/ARB och betablockerare). Ska vi vara styrda av myndighetsparagrafer eller värdera aktuell kunskap när vi rekommenderar läkemedelsbehandling för viktiga patientgrupper? Vad menar LFN med att det inte finns »tillräckligt starka skäl att jämföra Inspra med ett läkemedel som används utanför sitt användningsområde« [4]?

Drygt 20-faldig prisskillnad
Dygnskostnaden för behandling med generiskt spironolakton 25 mg/dag är idag 0,825 kr, medan den för Inspra 25–50 mg/dag är 19,41 kr, dvs en mer än 20-faldig skillnad. Valet av preparat torde få ekonomiska konsekvenser för sjukvården och samhället. Om LFN skulle få tolkningsföreträde avseende vilka läkemedel som bör användas i den svenska sjukvården, i överensstämmelse med åsikterna från SNS och LIF, skulle vi få en bisarr situation. Vi behöver fortsatt LK som rekommenderar väldokumenterade och kostnadseffektiva läkemedel för användning i specificerade patientgrupper! LFN bör bli mer verklighetsanpassad och göra hälsoekonomiska värderingar som är relevanta och som således jämför med alternativa terapier, när sådana finns.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Paul Hjemdahl är ledamot av LÄKSAK och Nordvästra läkemedelskommittén i Stockholms läns landssting samt ordförande i LÄKSAKs expertgrupp för hjärt–kärlsjukdomar. Rickard Malmström är sekreterare i expertgruppen.