Klimakteriella besvär med framför allt värmevallningar och svettningar (vasomotorsymtom) är vanliga i västvärlden och behandlas ofta med kombination av östrogen och gestagen (HRT). Vissa kvinnor med besvär önskar inte sådan behandling, andra har på grund av biverkningar eller risk för biverkningar sökt alternativa behandlingsformer.
Under de senaste åren har användningen av HRT minskat, sannolikt framför allt till följd av att prospektiva, placebokontrollerade studier inte kunnat bekräfta den minskade risk för hjärt– kärlsjukdom som epidemiologiska data tidigare visat. Dessutom har långtidsbehandling visats öka risken för bröstcancer. HABITS-studien (»hormonal replacement therapy after breast cancer – is it safe?«) stoppades nyligen då man såg ökad recidivfrekvens i bröstcancer bland de kvinnor som fått HRT jämfört med kvinnor som fått icke-hormonell behandling för sina vasomotorsymtom [1].
Allt detta har ökat behovet av alternativa behandlingar. Inga riktigt effektiva farmakologiska behandlingsalternativ finns, även om studier av SSRI- och SNRI-preparat genomförts och pågår [2, 3]. Det finns därför behov av att söka andra vägar för att kunna hjälpa kvinnor som inte önskar eller kan använda hormonell behandling för sina vasomotorsymtom.

Sandbergs inlägg
Margareta Sandberg diskuterar i sitt inlägg »Klimakteriebesvär: Förväntan, vänligt bemötande, lugn och ro och beröring lindrar – inte akupunktur«, Läkartidningen 17/2005 (sidorna 1353-4), studier av akupunkturbehandling vid vasomotorsymtom [4]. Hon påpekar med rätta att våra studier [5, 6] inte kunnat visa att elektrostimulerad akupunktur var mer effektivt än en kontrollmetod, »mycket ytlig nålplacering«.
Hennes slutsats är att akupunkturbehandling inte har någon effekt på övergångsbesvär, medan vår tolkning är att kontrollmetoden inte kan tolkas som en placebobehandling. Hon påpekar att man som kontrollmetod valt mycket ytlig nålplacering, utan manuell stimulering. Ändå är det så att även kontrollbehandlingen gav taktil och neuronal stimulering som inte kan anses som overksam.
Idag finns en placebonål som inte penetrerar huden [7], men denna fanns inte tillgänglig när våra studier genomfördes. Dessutom ger även placebonålen taktila stimuli, varför en helt overksam kontrollbehandling till akupunktur tyvärr inte existerar.

Jämförelse med andra placebometoder
Effekten av elektroakupunktur och behandling med ytlig nålplacering kan därför jämföras endast med andra typer av placebometoder. Freedman och Woodward såg en 10-procentig reduktion av antalet vallningar med biofeedback, som användes som kontrollmetod mot beteendeterapi av vasomotorsymtom [8]. I studier med peroral eller transdermal behandling med HRT eller placebo ser man ofta påtagligt kraftig minskning av antalet vallningar med placebo, ner till 50 procents reduktion [9]. Detta är inte oväntat då placebo visats påverka endorfinsystemet, som också är involverat i temperaturregleringen och därmed också i mekanismen bakom vasomotorsymtomen.

Behandlingssituationens betydelse
Att, som Margareta Sandberg framhåller, behandlingssituationen i en vänlig och lugn miljö har stor betydelse är helt okontroversiellt, och kan via sänkt sympatikustonus direkt tänkas påverka vasomotorsymtomen. Det har nämligen visats att den i CNS bildade metaboliten till noradrenalin, 3-metoxi-4-hydroxfenylglykol, ökar under vallningar talande för att det noradrenerga systemet också är involverat i mekanismen bakom vallningarna [10]. Dock kvarstod behandlingseffekten under sex månaders uppföljning, när kvinnorna inte alls träffade akupunktören och endast gjorde ett besök hos behandlande läkare. Att en ospecifik effekt av behandlingssituationen skulle kvarstå hela denna period är svårt att förstå.

Argument för effekt
Av följande skäl vill vi hävda att mycket talar för att akupunktur har mer än placeboeffekt och effekten av behandlingssituationen på vasomotorsymtom hos postmenopausala kvinnor:
Behandlingseffekten kvarstod under minst sex månader efter avslutad behandling utan att kvinnorna träffade akupunktören och endast registrerade sina besvär i dagböcker en vecka per månad (antalet objektivt och subjektivt registrerade vallningar korrelerar mycket starkt).
Reduktionen av vallningar var mer uttalad än vad som visats av olika typer av placebobehandlingar. Hos de 80 procent av kvinnorna som svarade på behandlingen (dvs hade en minst 50-procentig reduktion av antalet vallningar per dygn) sågs i genomsnitt 75 procents (mellan 50 och 100 procents) minskning av antalet vallningar. Effekten kvarstod i 6 månader efter avslutad behandling, och kvinnorna bad inte om annan behandling. Detta är en betydligt kraftigare effekt än vad tex SNRI- och SSRI-behandling hittills har rapporterats ge [2, 3].
Parallellt med minskade vallningar kunde vi påvisa minskad dygnsurinutsöndring av den kraftigt kärlvidgande och svettkörtelstimulerande neuropeptiden kalcitoningenrelaterad peptid [5]. Vi har i andra studier funnit att just denna peptid stiger under vallningar, vilket gör den synnerligen intressant i relation till vasomotorsymtom.

Ytterligare studier bör göras
Vi anser alltså att effekten av akupunktur är så uttalad att ytterligare studier bör genomföras för att förhoppningsvis bekräfta att metoden kan användas som alternativ till HRT vid vasomotorsymtom hos kvinnor med besvär, och även ytterligare klargöra vilka mekanismer som är involverade. Vi har själva en pågående delstudie i HABITS-studien där kvinnor i sydöstra sjukvårdsregionen får akupunktur som icke-hormonell behandling.
Svårigheten att hitta placebometoder är komplicerande men får inte, enligt vår mening, göra att vi ger upp försöken att utveckla verksamma behandlingsalternativ. Studier av enbart omhändertagande, beröring etc bör också kunna genomföras, helst kontrollerat innan slutsatser dras om detta i sig har tillräcklig och kvarstående effekt vid vasomotorsymtom.
Med de påtagliga effekter vi ser av akupunkturbehandlingen, där förvisso placeboeffekter och effekter av behandlingssituationen är komponenter, anser vi det oklokt och fel att avfärda metoden och undanhålla kvinnor med uttalade symtom en användbar behandling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.