Att det finns risker med stora doser av vissa vitaminer under lång tid är välkänt. För kosttillskott, läkemedel och andra åtgärder behövs kunskap om effekter och bieffekter, och allt måste vägas samman i en helhetsbedömning.
Becker [1] påpekar att två aktuella metaanalyser [2, 3] av kosttillskott har brister, men hävdar ändå att resultaten entydigt talar emot positiva effekter! Motstridiga forskningsresultat behöver analyseras kritiskt. En av metaanalyserna, Bjelakovics [2], inkluderade studier med så olika behandlingar och populationer att arbetet avviker från grundläggande kriterier för metaanalyser [4]. Att sammanföra studier av olika antioxidanter med stora skillnader sinsemellan är som att blanda äpplen och päron. Hos Miller och medarbetare [3] domineras materialet av patienter med sjukdomar eller personer i riskgrupper. Författarna nämner att det finns olika former av vitamin E, men återkommer ej till detta. En nyligen publicerad översiktsartikel anger betydligt bättre säkerhet för vitamin E i högdos [5].

Problem med interventionsstudier
Idag kritiseras epidemiologiska studier för att de ofta har tveksamt värde [6], men det gäller även randomiserade behandlingsstudier [7]. En ofta anförd förklaring när interventionsstudier inte varit framgångsrika är att en väl sammansatt kost innehåller fler nyttigheter i ett naturligt sammanhang än vad supplementering med enstaka näringsämnen erbjuder. Men interventionsstudier har andra problem. Mångmiljonbelopp har satsats på studier där patientgrupper fått enstaka antioxidanter i inadekvata behandlingsdoser. Två engelska forskare hävdar att man i merparten av behandlingsstudier med vitamin C inte tagit hänsyn till att askorbinsyra i högdos har en halveringstid i plasma på bara en halvtimme [8]. Därför kan askorbinsyra 100 mg 5 vid sjukdomsbehandling vara effektivare än 1000 mg 1.
Vid användning av essentiella näringsämnen är det viktigt att klart skilja behandling av sjukdom från prevention av de ursprungligen beskrivna bristsjukdomarna, vilka ej är vanligt förekommande i Sverige [9]. Men enskilda näringsämnen deltar och samverkar i mängder av olika biokemiska förlopp.

Är allsidig kost tillräckligt?
Sedan decennier har hävdats att officiellt rekommenderad kost tillför nödvändiga näringsämnen i tillräckliga mängder. En bra kost är, tillsammans med andra livsstilsfaktorer, betydelsefull för individens totala hälsa. Men utifrån ett antal faktorer kan man idag ifrågasätta huruvida en väl sammansatt kost är tillräcklig för optimal hälsa.
1. Begreppet rekommenderat dagligt intag förknippas gärna med föreställningen att alla människor har ungefär samma behov av enskilda näringsämnen. I medicinsk forskning görs ofta ett underförstått antagande att en tänkt genomsnittsindivid kan representera en grupp, eller alla människor, oavsett fördelningen inom populationen. Men i klinisk verksamhet beh-handlar vi individer som alla är olika (utom enäggstvillingar). I praktiken träffar vi aldrig en med genomsnittsindividen identisk människa. För att ge en god behandling till enskilda patienter måste evidens och riktlinjer kompletteras med individuell eller personlig kunskap. För hundra år sedan skrev Garrod om kemisk individualitet [10] och präglade begreppet »inborn errors of metabolism« [11]. Ett halvsekel senare använde Williams uttrycket biokemisk individualitet [12, 13]. Hans hypotes var att det finns en betydande variation av olika individers behov av enskilda näringsämnen hos människa liksom hos andra djurarter. Patienter svarar individuellt på läkemedel, och en förståelse för genetikens betydelse för detta har blivit alltmer spridd [14]. Kunskap genererad av forskningen om det mänskliga genomet stöder en individualisering av kost- och näringsrekommendationer [15].

Vitaminrapporter har nonchalerats
2. Positiva rapporter om effekter med högre vitamindoser har länge nonchalerats av det medicinska etablissemanget i stället för att i vetenskaplig anda granskas utifrån sina verkliga förutsättningar. Hundra år efter Garrods artikel [10] publicerade Ames en sammanställning enligt vilken ett femtiotal sjukdomar kan förbättras med höga doser av vitaminer [16]. Förklaringen är främst vitaminernas stora betydelse i enzymatiska reaktioner.
3. Det finns gammal kunskap om samband mellan kemin i vår miljö och näringsstatus i våra kroppar. Gifter, konstgödsel, odlingsmetoder och livsmedelsraffinering påverkar födans näringsinnehåll på olika sätt. Näringsvärdet i födoämnen kan ha försämrats väsentligt, enligt vissa studier. I England har man funnit en minskad förekomst av flera mineraler i frukt och grönsaker mellan 1930-talet och 1990-talet [17, 18]. Data från USA talar också för ett försämrat vegetabiliskt näringsinnehåll [19]. Dessa studier har begränsningar, men det gör inte problemet mindre viktigt. Ekologiskt odlad vegetabilisk föda kan i en del avseenden vara mer näringsrik än icke-ekologisk [20, 21]. På liknande sätt har kött från vilda djur beskrivits vara nyttigare än kött från tamdjur uppfödda på kraftfoder [21, 22]. Globalt sett är brister på mineraler som jod, järn, magnesium, selen och zink ofta beskrivna.
4. Dåligt balanserad kost är vanligt förekommande också i Sverige. Födointaget kan innehålla för litet av viktiga näringsämnen och för mycket socker, fett och vitt bröd. Måltidsordningen kan vara dålig. Vissa befolkningsgrupper är speciellt utsatta.
5. Sjukdom, stress, fysisk aktivitet och ljus påverkar näringsbehovet på sätt som är ofullständigt utredda.
6. Nutrienter påverkas ej sällan negativt av läkemedelsterapi. Kända exempel är statinernas verkan på koenzym Q10 och antibiotikaeffekter på tarmfloran med konsekvenser för näringupptaget [23].

Kommentar
En bedömning av näringstillståndet kan vara motiverad för snart sagt varje patient. Allmänheten är mer positivt intresserad än tidigare och väntar sig något mer än bara standardsvar på frågor om kost och hälsa. Brist på kunskap liksom ointresserade och avvisande attityder hos läkare och annan vårdpersonal kan bidra till att patienter i ökande utsträckning väljer att söka komplementär eller alternativ behandling. Kunskap från konventionell och komplementär medicin måste integreras för att sjukvården skall kunna göra en trovärdig insats på kostområdet. Svepande larmrapporter om risker med naturliga näringsämnen bidrar sannolikt inte till att öka allmänhetens förtroende.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Karl-E. Arfors sitter i styrelsen för KIAB (Karolinska Innovation AB)och föreläser på Karolinska institutet om vitaminer och fettsyror.