Det senaste året har nyttjande och nytta av insulinglargin (Lantus) diskuterats mot bakgrund av såväl ökade läkemedelskostnader som randomiserade kontrollerade prospektiva studier, vilka vanligen visat på förbättrad blodsockerstabilitet och minskad hypoglukemirisk jämfört med NPH-insulin. Sådana randomiserade kontrollerade studier tillåts spela en avgörande roll för evidensbaserade behandlingsriktlinjer.
Samtidigt kan sådana studier ha svagheter, inte minst vid sjukdomar och behandlingsmetoder där patientcompliance och patient–läkarrelation har stor betydelse för behandlingsresultatet. En medveten eller omedveten patientselektion kan också leda till att huvudsakligen välmotiverade patienter rekryteras till deltagande i randomiserade kontrollerade studier.

Behandling i klinisk praktisk verksamhet
Behandling i klinisk praktisk verksamhet innebär inte samma typ av patientselektion. Återbesöksfrekvens och kontroller är mindre strukturerade än vad som är fallet i kliniska studier. För att få en uppfattning om huruvida behandling och behandlingsresultat i klinisk praktisk verksamhet verkar sammanfalla med de kliniska studierna granskade vi retrospektivt journaler för samtliga 127 patienter som under perioden 1 januari 2001 – 15 december 2002 påbörjat behandling med insulinglargin vid diabetesmottagningen, Helsingborgs lasarett (Figur 1).
87 procent av patienterna hade typ 1-diabetes. Patienternas medelålder var 49,2 ± 12,5 år och deras diabetesduration 23,7 ± 12,8 år. Indikationen för byte av behandling till insulinglargin var svängande blodsocker (47 procent), högt HbA1c (26 procent), hög hypoglukemifrekvens (14 procent), insulinallergi (1 procent) samt andra orsaker (13 procent).
HbA1c var 7,79 ± 1,44 procent (n=127) vid behandlingsstart, 7,65 ± 1,39 procent (ns) (n=122) efter 1 år och 7,72 ± 1,32 procent (ns) (n=104) efter 2 år. Den individuella förändringen i HbA1c visas i Figur 2.
Vid behandlingsstart var totala dygnsdosen insulin 51,3 ± 22,2 E, varav 47,2 ± 15,5 procent utgjordes av basalinsulin. Efter 1 år var total insulindos och andel basalinsulin inte signifikant förändrade (49,7 ± 12,3 E/dygn respektive 48,3 ± 12,3 procent).
Efter 1 års behandling med insulinglargin fick patienterna via hemsänd enkät ange sin uppfattning om behandlingen med insulinglargin. 26 procent ansåg att deras blodsocker var mycket stabilare än före behandlingen, 43 procent att blodsockret var stabilare, 19 procent upplevde ingen skillnad och 2 procent ansåg att deras blodsockerstabilitet var sämre. 10 procent hade ingen uppfattning i frågan.
Förändring i HbA1c, total insulindos och uppfattning om insulinglarginets effekt på blodsockerstabilitet var inte statistiskt signifikant relaterade till behandlingsindikation och diabetestyp.
Incidensen allvarlig hypoglukemi, dvs hypoglukemi som krävt ambulansassistans, var 8,4 fall per 100 patientår.
Efter 2 år kvarstod 104 patienter på insulinglargin, 16 patienter hade slutat med läkemedlet, två hade avlidit och fem hade flyttat från sjukvårdsområdet eller utremitterats till primärvården. Av de patienter som slutat med insulinglargin påbörjade sju patienter behandling med insulinpump, åtta återgick till det tidigare basalinsulinet och en patient erhöll inte längre behandling med basalinsulin.

Hög patientuppskattning
Såsom Liedholm och Linné tidigare beskrivit föreligger i flertalet av de tidigare publicerade randomiserade studierna som jämför insulinglargin med NPH-insulin ingen signifikant skillnad i HbA1c mellan grupperna vid studiernas slut [1]. I vår retrospektiva kliniska studie var HbA1c efter 2 års behandling oförändrat jämfört med basalvärdet före insulinglargin. Trots oförändrat HbA1c var patientuppskattningen hög, framför allt avseende insulinglargins effekt på blodsockerstabilitet. Många av patienterna upplevde, i likhet med vad Henrik von Euler påpekat i Läkartidningen, stabilare blodsockerprofil och förbättrad livskvalitet under behandling med insulinglargin [2]. Incidensen av allvarlig hypoglukemi var jämförbar med den som vi rapporterat i en tidigare uppföljning inom sjukvårdsdistriktet [3].

Relativ underbehandling?
Fram till första halvåret 2002 var vår rutin att, i enlighet med produktinformationen, minska dosen basalinsulin med 10–20 procent vid övergång från NPH-insulin till insulinglargin. I efterhand kan konstateras att detta sannolikt resulterat i relativ underbehandling hos ett icke obetydligt antal patienter. Porcealatti och medarbetare visade i en nyligen publicerad studie att insulinglargin sänker HbA1c signifikant mer än NPH-insulin utan ökad förekomst av hypoglukemi vid synnerligen tät kontakt mellan patient och sjukvård [4]. Studiens täta besöksschema är knappast genomförbart i svensk rutinsjukvård, men skulle sannolikt framgångsrikt kunna användas i en upptitreringsfas vid övergång till insulinglargin från NPH-insulin.
Som framgår av Figur 2 sänktes HbA1c mer frekvent hos de patienter som först selekterades till behandling med insulinglargin. Vid tertialindelning utifrån insättningsdatum förelåg ingen skillnad i bakgrundsdata mellan grupperna, däremot var HbA1c-sänkningen signifikant större i tertial 1 jämfört med övriga patienter efter 1-års behandling (-0,47 procent vs -0,03 procent), medan denna skillnad saknades efter 2-års behandling (-0,37 procent vs -0,05 procent, ns).

Insulinglargins roll
Det finns idag inga entydiga data som styrker en rekommendation att behandling med NPH-insulin generellt bör ersättas av insulinglargin. Däremot synes insulinglargin kunna förbättra såväl HbA1c som blodsockerstabilitet i en selekterad population även inom ramen för rutinsjukvård. För att utnyttja läkemedlets potentiella fördelar bör insättning av insulinglargin sannolikt följas av en period med tät sjukvårdskontakt för att uppnå en mer optimal dostitrering.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Magnus Löndahl, Anders Nilsson och Per Katzman har medverkat i kliniska prövningar och som föreläsare i samverkan med Novo Nordisk, Aventis Pharma, Lilly samt GlaxoSmithKline.


Figur 1. Antal patienter som påbörjat behandling med insulinglargin under 2001 och 2002 vid diabetesenheten, Helsingborgs lasarett.



Figur 2. Skillnad i HbA1c före och 12 månader efter påbörjad behandling med insulinglargin. Varje streck representerar en patient. Patienterna är sorterade efter det datum då behandling med insulinglargin påbörjades.